As vacinas são consideradas como um dos mais importantes avanços da Medicina, sendo responsáveis pela diminuição e até pela erradicação de diversas doenças, poupando assim milhões de vidas e contribuindo ainda para melhorar a qualidade de vida dos seres humanos em todo o planeta.
A vacina quadrivalente contra HPV reduz o risco de infecção causada por quatro subtipos do HPV (6, 11, 16 e 18). Dois deles (6 e 11) estão relacionados a 90% das verrugas genitais. Os outros dois (16 e 18) estão implicados como causa de 70% dos cânceres de colo de útero.
A vacina quadrivalente contra HPV é muito imunogênica (capacidade de conferir imunidade), ou seja, é capaz de induzir a produção de grandes quantidades de anticorpos específicos. Enquanto com outras vacinas se atingem níveis de anticorpos inferiores ou, no máximo, próximo àqueles induzidos pela infecção natural, na vacina contra HPV os títulos de anticorpos são muito maiores do que os da própria infecção. Estudos em longo prazo sugerem que a vacina oferece proteção duradoura, pois não se observou falha vacinal em pessoas que a receberam após 8,5 anos de seguimento, mesmo quando os anticorpos não eram mais detectáveis. É importante ter presente que essa é uma vacina resultante de engenharia genética, pois não leva DNA viral, mas ser constituída por uma proteína que “imita” o modelo do capsídeo viral (vírus like), o que diminui muito a possibilidade de efeitos adversos.
Estamos, nesse momento, vivenciando mais uma conquista relevante de prevenção, com a inserção da vacina quadrivalente contra HPV no calendário oficial de vacinas do Ministério da Saúde, que tem como objetivo principal a prevenção do câncer de colo de útero e verrugas genitais e que contemplará: a partir de março de 2014, adolescentes do sexo feminino de 11 a 13 anos; em 2015, crianças e adolescentes femininas entre 9 e 11 anos; em 2016, meninas com 9 anos de idade. O Ministério da Saúde está investindo R$ 360,7 milhões na aquisição de 12 milhões de doses.
Segundo o Ministério da Saúde, essa proposta tem duas grandes vantagens. A primeira é que possibilita alcançar a cobertura vacinal de forma rápida com a administração inicial de duas doses. Outro beneficio é que a terceira dose, cinco anos depois, funciona como um reforço, prolongando o efeito protetor contra a doença.
Segundo a portaria do Ministério da Saúde, a meta é vacinar 80% do público-alvo, ou seja, atualmente, 5,2 milhões de meninas. O Ministério da Saúde decidiu adotar o esquema estendido de 3 doses (0, 6 e 60 meses, ou seja, a 2ª dose 6 meses após a 1ª e a 3ª dose 60 meses após a 1ª) baseado em estudos recentes que comprovam a eficácia desta medida já utilizada por países como Canadá, México, Colômbia, Chile e Suíça. O esquema estendido foi recomendado pela Organização Panamericana de Saúde (OPAS) em julho de 2013 apenas para programas públicos de imunização em larga escala em meninas entre 9 e 13 anos.
Mas quando nos regozijávamos com essa inserção, obtida após muitas lutas, surgem na mídia críticas à vacina, trazendo dúvidas e desassossego não só para a população leiga, mas até para profissionais da saúde menos avisados.
Afirmações, totalmente incorretas de que esta seria uma vacina “suspeita” provocando efeitos adversos mais variados, longe de ser uma proposta dita plural para beneficiar o entendimento da população, tornou-se, antes de tudo, o reflexo de um grande equívoco por parte daqueles que se arvoram em pregar aquilo que desconhecem ou conhecem apenas parcialmente.
O que nos resta é contra argumentar tentando resgatar a importância da vacinação contra o HPV, esclarecendo a população e levando informação aos profissionais de saúde que os ajudem a esclarecer seus pacientes frente às considerações polêmicas que envolveram a vacina.
Assim, sobre forma de questões e resposta vamos nos ater a elucidar de forma pertinente o referido assunto.
- Vacina quadrivalente contra HPV ou exame de Papanicolaou?
o Essas propostas não são excludentes e sim complementares. A vacina tem a responsabilidade da prevenção primária, com altíssima eficácia comprovada (proteção de quase 100%). É importante, porém assegurar que as mulheres continuem realizando regularmente o rastreamento para o câncer de colo de útero mesmo após a vacinação, pois podem ocorrer casos de lesões cervicais atribuíveis a tipos de HPV não cobertos pela vacina. Deve-se salientar que existem mais de 100 tipos de HPV, mas felizmente poucos são oncogênicos (capazes de causar câncer), cabendo lembrar que os tipos 16 e 18 contidos na vacina são responsáveis por 70% dos cânceres de colo do útero. Só esse fato já torna absolutamente relevante a vacinação (vacinas não tem propaganda, tem bula com informações pertinentes).
o Sabe-se que a eficiência do exame de Papanicolaou se vincula a sua realização periódica, o que não ocorre em todo território nacional. Apenas de 17 a 35% das mulheres o realizam, de forma adequada, principalmente nas regiões sul e sudeste. É reconhecido que cerca de 4,8 mil mulheres morrem por ano no Brasil em decorrência do câncer de colo de útero. Há alguns anos este tipo de câncer era a principal causa de morte entre elas e hoje, com o incremento da realização do exame de Papanicolaou, ainda longe de atingir cifras satisfatórias, o câncer de colo caiu para a quarta causa de morte nas regiões mais desenvolvidas, mantendo-se no norte e nordeste ainda em segundo lugar das causas de mortalidade. Assim, não dá para esperar a conscientização em massa para as vantagens do exame de Papanicolaou. É preciso vacinar já para mudar este quadro desastroso.
- Infecção pelo HPV e câncer de colo uterino: uma minoria?
o É correto afirmar que nem toda a infecção pelo HPV provoca câncer. Outros fatores, como idade de início da atividade sexual, número de parceiros, passado sexual do parceiro (mesmo que único), imunossupressão, tabagismo, uso de anticoncepcionais orais (principalmente por longo tempo), ausência do uso de preservativo (mesmo seu uso correto vai minorar, mas não impedir a infecção pelo HPV, que é um vírus de contato) e alguns aspectos ligados à nutrição podem influenciar o aparecimento do câncer.
o O que se discute é o conceito estatístico de “minoria”. O HPV é a doença sexualmente transmissível (DST) mais comum, portanto a “minoria” é traduzida, no caso do câncer de colo de útero, por 530 mil novos casos por ano. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), o câncer de colo de útero é o terceiro tipo de câncer mais frequente no mundo, subindo para a segunda posição quando se consideram mulheres em idade reprodutiva (dos 15 aos 44 anos de idade). Só no Brasil são cerca de 18 mil novos casos por ano, com 5 mil mortes.
o É fundamental que, quando se trata de HPV, o nosso raciocínio não fique vinculado apenas ao câncer de colo uterino, pois o HPV dos tipos 16 e 18 codificados na vacina são responsáveis também por câncer de vulva, vagina, ânus, pênis e até orofaringe (garganta). É extremamente importante ter-se presente a relevância das chamadas verrugas genitais, com uma média de 1,9 milhões de casos por ano no território nacional e duração média de 125 dias em cada episódio de verrugas, altamente infectantes, recidivantes, que podem ser de difícil tratamento e provocar tanto agravos físicos, como psicológicos.
o A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) aprovou a vacina quadrivalente contra HPV (conhecida internacionalmente como Gardasil) para prevenção de câncer anal em homens e mulheres de 9 a 26 anos.
o A título de ilustração, segue o quadro abaixo:
o A infecção por HPV 16 e 18 está ligada a cerca de 93% dos casos de câncer anal em homens e mulheres. Apesar de ser considerado um câncer não muito comum (1,5 caso para 100 mil pessoas), o câncer anal é condição preocupante, pois tem crescido entre homens e mulheres e só perde para o aumento dos casos de câncer de cabeça e pescoço. Estimativas dos registros de câncer dos Estados Unidos mostram taxa de crescimento de 2% ao ano. Na população geral, o câncer anal é mais frequente nas mulheres que em homens.
o Principalmente para os pediatras, a preocupação se estende a papilomatose respiratória, patologia extremamente grave que exige intervenções cirúrgicas constantes por suas recidivas freqüentes que podem levar à morte. Acreditava-se que a papilomatose era originária da contaminação pelo canal de parto, entretanto hoje se sabe que já existe contaminação pelo líquido amniótico e até por contatos em ambientes contaminados de sala de parto. A papilomatose respiratória, apesar de ser considerada doença benigna, pode desempenhar possível papel nos cânceres de pescoço e de cabeça.
- Vacina de HPV. Quem deve receber?
o É sabido que o grupo de risco para aquisição do HPV são os adolescentes e jovens e que o risco para aquisição desta DST varia entre 50 e 75%, mesmo que se considere um único parceiro.
o Os estudos da vacina de HPV foram realizados em populações virgens e populações comuns que já haviam tido contato com o vírus.
o Claro está que, sendo uma vacina profilática, o ideal é que fosse aplicada antes do início da atividade sexual, sendo importante ressaltar que quando mais cedo a vacinação é realizada melhor os níveis de proteção alcançados.
o A vacina continua sendo recomendada para pessoas que já iniciaram atividade sexual (virgens ou não, já que o HPV é um vírus de contato), mesmo para as que já foram infectadas pelo HPV, pois continuam se beneficiando na prevenção dos demais tipos contidos na vacina.
o Embora os adolescentes sejam o grupo de risco, o HPV permanece como ameaça durante toda a vida, tendo sido realizados estudos de segurança da vacina para mulheres até 45 anos, sendo a vacina quadrivalente recomendada e aprovada em muitos países até essa faixa etária.
o O impacto do uso da vacina quadrivalente contra o HPV foi avaliado em vários estudos pós-implementação na Austrália, Estados Unidos e Dinamarca e todos demonstraram impacto significante na redução de verrugas genitais. A vacinação universal iniciada na Austrália, a partir de abril de 2007, para adolescentes e mulheres jovens de 10 a 26 anos mostrou que após 4 anos houve redução significativa de verrugas geniais até no sexo masculino (o que é chamado de “imunidade de rebanho”), quando se vacinou 80% da população feminina, como demonstrado nos dados abaixo.
o É incontestável salientar o benefício da vacinação para o sexo masculino, realizada com 3 doses (0, 2 e 6 meses) entre 9 e 26 anos, com proteção persistente contra infecção de 86%, contra verrugas de 89,4% e contra o câncer anal de 75% (para o grupo não exposto aos tipos virais contidos na vacina). Embora a vacinação para o sexo masculino ainda não seja contemplada pelo Ministério da Saúde, ela deve ser preconizada pelos pediatras e profissionais de saúde que atuam principalmente na rede básica, como aqueles vinculados ao Programa de Saúde da Família (atualmente só realizada em clínicas privadas).
- Vacina contra HPV e preconceito.
Quando seria cedo para considerarmos a prevenção de vários tipos de câncer e verrugas genitais quando sabemos que quanto mais precocemente a vacina for realizada melhor será sua resposta e a possibilidade de uma profilaxia completa?
o Muitos pais ou responsáveis por crianças e adolescentes associam a vacina contra HPV única e exclusivamente à atividade sexual, criando assim um preconceito de que essa vacina, de alguma forma, estimularia o início da vida sexual. É comum que se ouça dizer “minha filha é muito criança”, ou “minha filha é virgem”, ou “meu filho nem pensa em iniciar vida sexual”. Infelizmente o mesmo preconceito está também presente em muitos profissionais de saúde, principalmente pediatras que se sentem pouco à vontade em prescrever a vacina aos 9 ou 10 anos de idade.
o É direito das crianças e adolescentes a proteção à saúde, garantido pela Constituição Federal e pelo Estatuto da Criança e Adolescente. Cabe, portanto, àqueles que se propõe cuidar do futuro inserir no presente todas as medidas possíveis de segurança, compromisso e respeito à cidadania.
- Vacina de HPV e segurança.
o No mundo 134 milhões de dose da vacina quadrivalente já foram distribuídas desde 2006 e não existem evidências comprovadas de que a vacina cause as graves reações adversas que lhe estão sendo atribuídas.
o Sabe-se que, desde os ensaios clínicos feitos com 8 mil pessoas, foram registrados casos graves, inclusive mortes que só estabeleceram com a vacina relações temporais como o caso de Natalie Morton, de 14 anos de idade, no Reino Unido, que faleceu duas horas após tomar a vacina do HPV, verificando-se posteriormente ter morrido em decorrência de um tumor maligno.
o No Japão, onde já haviam sido distribuídas mais de 8 milhões de doses da vacina contra HPV, surgiram, no ano de 2013, cinco casos notificados de Síndrome Dolorosa Complexa Regional (SDCR). A revisão por um comitê consultivo de especialistas não determinou a relação causal com a vacinação, porém o Ministério da Saúde, Trabalho e Bem Estar Social (MHLW) solicitou, em 14 de junho de 2013, que fossem suspensas as campanhas de promoção ativa da vacina. Entretanto, a vacina contra HPV continua a fazer parte do Programa Nacional de Imunização do Japão, pois essa decisão não implicou na interrupção da vacinação de rotina. Essa atitude, embora ambígua, causou grandes especulações no mundo inteiro, cabendo esclarecimento específico do ocorrido.
o O Comitê Consultivo Global em Segurança de Vacinas (GACVS) da Organização Mundial de Saúde realizou recentemente uma atualização das informações de segurança das vacinas contra HPV, inclusive dos casos de Síndrome Dolorosa Complexa Regional do Japão e emitiu o seguinte parecer “até o momento, há poucos motivos para suspender a vacina contra HPV, considerando-se seu uso crescente no mundo inteiro e a ausência de sinal semelhante em outras regiões”.
o A vacina quadrivalente contra o HPV é aprovada em 127 países e sua segurança e eficácia estão bem estabelecidas por organizações internacionais da maior competência e idoneidade, tendo que para isso satisfazer os mais rigorosos princípios exigidos. Entre elas se destacam: a Organização Mundial de Saúde (OMS), Organização Pan-americana de Saúde (OPAS), o Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos (CDC), a Agência Europeia de Medicamentos (EMEA), Food and Drug Administration (FDA) e, no Brasil, Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e Ministério da Saúde (MS).
- Vacinação contra HPV. O que mais se deve saber?
o A vacina quadrivalente contra HPV conferirá respostas imunes mais potentes do que aquela da exposição natural, pois apresenta as seguintes características:
§ Maior quantidade de antígenos;
§ Promove títulos de anticorpos mais elevados, embora ainda é desconhecido o nível de anticorpos necessário para garantir eficácia protetora
§ Promove produção de anticorpos neutralizantes específicos diretamente relacionados à eficácia;
§ Possibilidade de proteção cruzada para outros tipos de HPV. Esta proteção cruzada tem relevância clínica, mas duração desconhecida, que provavelmente é menor que a para os tipos 6, 11, 16 e 18.
o Pacientes imunossuprimidos poderão receber a vacina sem risco maior de efeitos adversos, embora não se possa garantir a mesma resposta apresentada por aqueles imunologicamente normais.
o Não existem estudos que permitam o uso da vacina durante a gravidez, porém ela pode ser usada durante a amamentação.
o Não é possível inferir que esse novo esquema (0, 6 e 60 meses) é igualmente eficaz ao esquema habitual (0, 2 e 6 meses) somente com dados de imunogenicidade, nem que esses resultados possam ser extrapolados para outras faixas etárias, além de 9 a 13 anos.
o Apesar de a resposta imune ser um dos parâmetros usados em estudos das vacinas contra HPV, apenas o acompanhamento dessas meninas de 9 a 13 anos em longo prazo poderá confirmar se existe manutenção da resposta imune e eficácia clínica com o uso deste novo esquema.
o Um seguimento 36 meses mostra resposta imunológica no grupo de 9 a 13 anos, com doses de 0 e 6 meses, similar à obtida em mulheres de 16 a 26 anos que receberam o esquema habitual (0, 2 e 6 meses).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
o O HPV é fortemente relacionado ao câncer de colo de útero, alta prevalência de verrugas genitais e também outros tipos de câncer que acometem homens e mulheres.
o A vacina introduzida no Brasil contem quatro sorotipos, os dois mais importantes para câncer de colo de útero (HPV 16 e 18) e dois para verrugas genitais (HPV 6 e 11).
o Essa vacina é amplamente utilizada em outros países, é muito segura, efetiva e os estudos de custo efetividade realizados em diversos países, incluindo o Brasil, demonstraram que sua introdução trará não apenas benefícios reduzindo impacto da doença, mas também os gastos em saúde.
o A decisão do Ministério da Saúde em introduzir a vacina HPV foi baseada em estudos de prevalência da doença, que é muito elevada no nosso país, em estudos que comprovam sua imunogenicidade e segurança, em estudos de custo efetividade e também proteção indireta de não vacinados.
o A introdução da campanha de vacinação contra HPV será feita através de acordo de transferência de tecnologia com o produtor local, o Instituto Butantã, para garantir suprimento e desenvolvimento do parque produtivo no pais.
o Com base em modelos de maior impacto, a prioridade do Ministério da Saúde será vacinar apenas adolescentes do sexo feminino, em esquema inicial de duas doses (a 2ª dose 6 meses após a 1ª), com reforço 5 anos após a 1ª dose. Esta decisão tem apoio dos comitês técnicos de várias associações médicas, pois se baseia em estudos realizados em outros países e recomendação da Organização Pan-americana de Saúde.
o A campanha começa em março de 2014, para meninas com idades entre 11 a 13 anos. Em 2015 serão vacinadas meninas com idades entre 9 e 11 anos e, a partir de 2016, apenas meninas aos 9 anos de idade.
o O esquema de duas doses já foi introduzido em outros países e tem apoio do Comitê Técnico Assessor em Imunizações (CTAI) da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde.
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