Este mês é dedicado à Conscientização dos Transtornos Alimentares e, no que diz respeito a estas condições, proponho uma reflexão a partir de um caso clínico.

Marina, 15 anos, comparece à consulta acompanhada da mãe, cuja principal preocupação é o fato de a filha ter interrompido os ciclos menstruais há alguns meses. A adolescente veste um moletom largo estampado com o personagem Mickey Mouse. Durante a anamnese alimentar, mãe e filha entram em discussão sobre os hábitos alimentares. Marina acusa a mãe de também restringir a alimentação.

Ao abordar aspectos comportamentais, a mãe relata que Marina tem extrema dificuldade em se posicionar diante dos outros. Na escola, costuma responder “tanto faz” às perguntas e evita expressar preferências ou discordâncias, mesmo em situações que lhe causam sofrimento. Quando pergunto sobre o que vê nas redes sociais, responde sem muita personalidade: “o mesmo que minhas amigas”.

Na segunda parte da consulta, realizada sem a presença da mãe, observa-se uma mudança marcante em sua postura. A adolescente, antes hesitante e pouco assertiva, passa a se expressar de forma rígida e categórica. Ao falar sobre alimentação, afirma: “Não como nada que tenha mais de 200 kcal”. 

Discussão do caso clínico

O caso de Marina suscita uma questão frequente na clínica dos transtornos alimentares: em que medida o sintoma anoréxico pode expressar uma recusa das transformações inerentes à adolescência?

A adolescência exige a elaboração de importantes perdas psíquicas, frequentemente descritas como lutos pelo corpo infantil, pelo lugar protegido da infância e pelos pais idealizados. As transformações da puberdade tornam visível a perda do corpo infantil e anunciam a entrada em um corpo sexuado, submetido a novas e complexas exigências sociais, relacionais e subjetivas. Nesse contexto, o desenvolvimento corporal pode ser vivido não apenas como crescimento, mas também como legitimação da perda do lugar seguro da infância.

No caso de Marina, a amenorreia (falta da menstruação) secundária e os marcadores hormonais pré-púberes permitem pensar o sintoma alimentar como uma tentativa inconsciente de interromper ou retardar esse processo. Ao impedir a maturação corporal, a anorexia preserva características infantis do corpo e afasta, simbolicamente, aspectos da sexualidade e da feminilidade associados à puberdade. Nessa perspectiva, em alguns casos, a recusa alimentar pode ser compreendida como uma recusa do próprio crescimento.

Diante das incertezas próprias da adolescência no contexto de um mundo cheio de contradições e efemeridades, o sintoma alimentar pode funcionar como uma defesa psíquica. Em um momento marcado por mudanças corporais, conflitos de identidade e sentimentos de vulnerabilidade, a restrição alimentar proporciona uma sensação ilusória de controle. Compreender essa dimensão subjetiva não significa desconsiderar os graves riscos clínicos do transtorno, mas sim ampliar o olhar para além do sintoma alimentar, reconhecendo-o como uma expressão complexa do sofrimento psíquico.

A dinâmica familiar observada durante a consulta chama a atenção para a centralidade da alimentação nas relações interpessoais da paciente. O embate entre mãe e filha sobre quem come menos sugere um ambiente em que restrições alimentares e preocupações com peso e dieta desempenham papel relevante. Embora não se possa atribuir causalidade direta, tais modelos familiares podem influenciar a forma como adolescentes percebem alimentação, corpo e controle.

Outro aspecto marcante é a discrepância de comportamento apresentada por Marina na presença e na ausência da mãe. Inicialmente, mostra-se passiva, indecisa e excessivamente preocupada em agradar aos outros. Quando entrevistada sozinha, porém, revela rigidez cognitiva, pensamento obsessivo e regras alimentares extremamente restritivas, expressas na afirmação: “Não como nada que tenha mais de 200 kcal”. Essa mudança evidencia a importância da entrevista individual com adolescentes, permitindo o acesso a conteúdos que muitas vezes não emergiriam na presença dos pais.

Essa dinâmica parece encontrar eco no relato de Marina. Descrita como alguém que tem dificuldade em dizer “não” aos outros e frequentemente se submete às vontades alheias, incapaz de expressar seus desejos nas relações interpessoais. Se, por um lado, temos um apagamento do Eu, por outro, ele compensa quando o tema é alimentação: o que Marina não consegue negar aos outros, ela nega ao próprio corpo.

Assim, através desse caso clínico, entende-se que os transtornos alimentares, especificamente a anorexia, se apresentam como uma formação complexa, na qual se articulam conflitos relacionados ao crescimento, à sexualidade, à autonomia, à dinâmica familiar, ao se colocar perante os outros e ao controle. Mais do que um problema exclusivamente alimentar, os sintomas expressam tentativas singulares de enfrentar os desafios psíquicos impostos pela adolescência.

Relatora:

Maíra Terra Cunha Di Sarno
Secretária do Departamento de Adolescência da SPSP
Membro do Núcleo de Estudos de Saúde Mental da SPSP

A Semana Nacional de Prevenção da Gravidez na Adolescência acontece de 1 a 8 de fevereiro. A gravidez na adolescência é um fenômeno global que possui causas muito bem conhecidas, assim como consequências sociais, econômicas e para a saúde. Tende a ser maior entre aquelas de menor grau de escolaridade ou menor status econômico e, embora se verifique diminuição na taxa da primeira gravidez, essa ainda se mantém muito alta no Brasil, se comparada a países desenvolvidos.

Segundo o Fundo de População das Nações Unidas (UNFPA), ao considerar meninas entre 10 e 19 anos, o Brasil é um dos países da América Latina com a maior prevalência de gravidez na adolescência (14%), ficando atrás do Paraguai (15%), Equador e Colômbia, ambos com 18%.

A denominação mais adequada é GRAVIDEZ PRECOCE, pois acontece em uma fase da vida da mulher na qual seu organismo está num período de intensas mudanças físicas, psíquicas e sociais, e para que se desenvolva plenamente, tais mudanças precisam acontecer com o menor número possível de intercorrências – e uma gravidez é uma grande intercorrência no desenvolvimento.

Estudos recentes demonstram que a gravidez em uma mulher adulta acarreta mudanças no cérebro semelhantes às que ocorrem na adolescência. Resumidamente, há uma diminuição da substância cinzenta, entre outras alterações significativas, possivelmente mediada pelos hormônios da gravidez. Adolescentes já estão naturalmente passando por mudanças relevantes no cérebro, iniciadas na puberdade e que se estendem até 20 anos ou mais. Neste sentido, gestantes adolescentes têm uma sobreposição de estímulos hormonais no cérebro.

Figura 1. Alterações no cérebro durante a adolescência

A massa cinzenta se reduz e a massa branca aumenta, fazendo com que as conexões cerebrais sejam mais específicas e mais rápidas. Essas alterações se iniciam no início da puberdade na região posterior do cérebro (occipital) e progridem para a região frontal (região mais elaborada do cérebro).

Figura 2. Alterações que ocorrem no cérebro de gestantes adultas, mostrando que a substância cinzenta também diminui

Carmona et al. A comparative analysis of cerebral morphometric changes. Hum Brain Mapp. 2019 May;40(7):2143-2152

Riscos intrauterinos para filhos de mães adolescentes 

É possível inferir que essa sobreposição de alterações no cérebro da mãe adolescente (i.e., alterações do cérebro adolescente somadas às alterações do cérebro materno), acrescida de pressões sociais e familiares, bem como as incertezas em relação ao futuro, podem gerar um estresse muito intenso (e tóxico), afetando de forma significativa o cérebro da adolescente e do feto.

Quando a mãe está sob estresse, seu corpo libera hormônios como o cortisol e a adrenalina. Esses hormônios podem atravessar a placenta e afetar o desenvolvimento do cérebro do feto, interferindo na formação de sinapses, que são as conexões entre os neurônios. Essas alterações podem impactar a comunicação neuronal e, consequentemente, o desenvolvimento cognitivo e emocional da criança.

Crianças expostas a altos níveis de estresse intrauterino podem ter maior risco de desenvolver problemas emocionais e comportamentais, como ansiedade e dificuldades de atenção à medida que crescem. E podem apresentar um aumento da vulnerabilidade a transtornos mentais na adolescência e na idade adulta.^*

Para a gestante adolescente os riscos são amplos

As adolescentes já estão naturalmente em uma fase de crescimento e desenvolvimento e a gravidez precoce pode interferir nesse processo. Elas podem enfrentar complicações como hipertensão gestacional, anemia e pré-eclâmpsia, entre outras complicações relevantes.

1. A gravidez em adolescentes está associada a um maior risco de parto prematuro, o que pode levar a complicações para o bebê, como baixo peso ao nascer e problemas de saúde a longo prazo.
2. As adolescentes podem ter uma taxa mais alta de abortos espontâneos, especialmente se não receberem cuidados pré-natais adequados.
3. Muitas adolescentes podem não ter uma nutrição adequada durante a gravidez, o que pode impactar tanto a saúde da mãe quanto a do bebê. Uma alimentação inadequada pode resultar em deficiências nutricionais que afetam o desenvolvimento fetal. Para a adolescente há risco de uma menor aquisição de massa óssea, o que aumenta o risco de osteoporose na pós-menopausa.
4. A gravidez na adolescência, além de limitar o desenvolvimento social da adolescente, pode causar estresse, ansiedade e depressão. A pressão social e as mudanças na vida podem ser difíceis de lidar, resultando em problemas de saúde mental.
5. Muitas mães adolescentes enfrentam dificuldades financeiras, falta de apoio familiar e estigmas sociais, o que pode impactar ainda mais a sua saúde e bem-estar da mãe e do bebê.
6. A gravidez pode interromper os estudos e limitar as oportunidades de carreira da adolescente, afetando seu futuro econômico e social.
7. Mães adolescentes têm maior chance de trabalhar do que adolescentes não grávidas; entretanto, em sua maioria são empregos informais. E se comparadas a mulheres que tiveram filhos após os 20 anos, recebem 28% menos de salário.
8. A gravidez na adolescência pode levar ao isolamento social, com a jovem mãe se afastando de amigos e atividades sociais, o que pode aumentar a sensação de solidão e depressão.

Os pais, professores e os pediatras devem fornecer informações corretas sobre sexualidade e prevenção da gravidez precoce. Falar sobre sexualidade, prevenção de gravidez e de infecções sexualmente transmissíveis não induz adolescentes a iniciarem a vida sexual mais precocemente!

Pediatras têm papel fundamental nessa prevenção: têm a capacidade de atuar na diminuição da primeira gestação precoce. Precisam orientar tanto a família quanto os adolescentes sobre métodos contraceptivos e prescrevê-los quando indicado.

A prevenção não se restringe às adolescentes: todos os adolescentes sempre devem participar dessas orientações.

As gestantes adolescentes devem ser informadas sobre seus direitos referentes aos estudos e devem ser encorajadas e apoiadas a continuar estudando.

Saiba mais:

* Prenatal developmental origins of behavior and mental health: the influence of maternal stress in pregnancy. The influence of maternal stress in pregnancy. Neuroscience and Biobehavioral Reviews. 2020;117:26-64.

Relatora:
Elizete Prescinotti Andrade
Presidente do Departamento Científico de Adolescência da Sociedade de Pediatria de São Paulo

A puberdade é uma fase de modificações intensas no organismo de crianças e adolescentes, por isso é necessário acompanhamento dos pais e do pediatra.

A puberdade é, sem dúvida, uma fase de modificações intensas no organismo das crianças. Nela, tanto os meninos quanto as meninas passam a ter um rápido crescimento em altura, chamado de “estirão”. Essa fase pode ser marcada também por mudanças comportamentais, tais como: alteração de humor, ansiedade e um certo aumento de agressividade. As meninas têm o estirão bem no comecinho da puberdade, enquanto os meninos apresentam esse crescimento acelerado mais para o final dessa etapa do desenvolvimento. 

Além disso, as características típicas de cada sexo passam a se desenvolver nessa fase: as meninas começam a puberdade pelo aparecimento de uma discreta elevação da auréola (broto mamário), seguido (mas às vezes precedido) do aparecimento dos pelos pubianos e, por fim, ocorre a menstruação (geralmente, entre um ano e meio a dois anos e meio depois de tudo começar). Já nos meninos, tudo se inicia pelo aumento do volume testicular, que é relativamente difícil de ser percebido pela criança e pelos familiares, seguido do aparecimento dos pelos pubianos e, por fim, aumento do pênis.

Idade esperada para tudo começar

Existe uma faixa etária esperada para o início da puberdade. A menina começa entre os 8 e os 13 anos, sendo que a grande maioria inicia aos 10 anos. Já no menino esse início ocorre mais tarde: entre os 9 e 14 anos, sendo que a grande maioria começa entre 11 e 12 anos.

Muito se tem falado sobre a puberdade que começa antes da hora, a chamada puberdade precoce. No entanto, o atraso no início da puberdade, bem como a parada na progressão de uma puberdade que já se iniciou, também merecem atenção.

Atraso puberal: quando se preocupar?

A família deve encaminhar a criança para avaliação com o pediatra quando notar que o menino não iniciou a puberdade após os 14 anos e a menina, após os 13 anos. No entanto, também deve encaminhar para avaliação quando julgar que a progressão dessa puberdade não está ocorrendo.

O porquê de tudo demorar

Atraso constitucional da puberdade: a causa mais comum é por “imitar” o padrão da família, que costumamos chamar de atraso constitucional da puberdade. Nesse caso, o início da puberdade é atrasado por um padrão genético normal, herdado de algum parente próximo: pai, mãe, tios.

Sinal de alerta: o atraso da puberdade pode ser um sinal de que algo não vai bem no organismo da criança. Nesse caso, uma avaliação minuciosa do pediatra se faz muito importante: ele conseguirá diferenciar se o atraso é relacionado a um padrão normal familiar ou se há algum fator impeditivo para que a puberdade não deslanche. Fatores tais como: estado nutricional inadequado e doenças de repetição de qualquer natureza, como, por exemplo, a asma podem impedir que haja um desenvolvimento pleno da puberdade, causando demora em seu início ou parada na progressão de uma puberdade que já se iniciou. Após a avaliação meticulosa do pediatra que acompanha a criança, se nada for constatado, torna-se necessária a avaliação do endocrinologista pediátrico a fim de identificar se há qualquer distúrbio nos hormônios relacionados à puberdade, bem como outras causas hormonais que podem, indiretamente, atrapalhar a puberdade, como, por exemplo, o hipotireoidismo.

Importância do acompanhamento pediátrico

Vale a pena salientar que essa é uma etapa muito delicada na vida de uma criança e, de acordo com sua personalidade e ambiente familiar, muitos meninos e meninas não gostam de expor para a família as modificações que estão ocorrendo ou não em seu corpo, tornando mais difícil a percepção em casa sobre a evolução da puberdade. Portanto, é extremamente importante o acompanhamento do pediatra nessa fase da vida. Ele é o profissional capacitado para identificar se tudo está correndo bem. Também ele, de acordo com a idade e desenvolvimento (ou não) puberal de seu filho, poderá orientar o intervalo entre as consultas pediátricas, a fim de que essa fase ocorra da melhor forma possível.

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Relatora:
Dra. Albertina Gomes Rodrigues
Departamento Científico de Endocrinologia da SPSP.

Publicado em 24/10/2019

Conhecido como o período de transição entre a infância e a adolescência, a puberdade marca as mudanças físicas e biológicas no corpo dos meninos e das meninas. Em geral, essa fase demora de dois a quatro anos e ocorre entre os 10 e os 13 para as garotas e entre os 12 e os 14 para os garotos. É nesse estágio que o crescimento se acelera e tem início a produção dos hormônios sexuais, estrógeno para o sexo feminino e testosterona para o masculino.

Pezibear / Pixabay

Entre as várias mudanças, é nesse período que os pelos aparecem pelo corpo, a pele fica passível de acnes e espinhas e o organismo se torna apto para procriar. Nas meninas, os seios crescem e chega a menstruação. Nos meninos, além dos primeiros fios de barba a voz engrossa, desponta o pomo de adão e eles passam a ejacular. Mas algumas crianças apresentam a puberdade precoce, ou seja, esses sinais se revelam em garotas de 8 anos e em garotos de 9. “Com isso, surgem as mamas, os pelos pubianos, o crescimento testicular ou peniano antes do tempo,”, explica a endocrinologista Louise Cominato, do Departamento Científico de Endocrinologia da Sociedade de Pediatria de São Paulo (SPSP).

Com a puberdade precoce e o desenvolvimento das características sexuais antecipadamente, há um reflexo no corpo da criança. “A velocidade de crescimento aumenta e ocorrem mudanças na composição corporal, com aumento da musculatura e distribuição de gordura diferenciada”, atesta a especialista. Em contrapartida, ressalta a médica, existe consequência na altura final dessas crianças. “A perda de altura final é uma das principais complicações, pois, com a puberdade precoce, ocorre um avanço na idade óssea e fechamento da placa de crescimento, portanto a criança terá menos tempo para crescer e ficará com altura menor do que a esperada”, afirma.

Além das mudanças físicas, existem também alterações psicossociais. “Como são jovens demais, as meninas e os meninos não têm maturidade
para as mudanças no corpo, além da disparidade com os colegas da mesma idade”, confirma a Dra. Louise.

A puberdade precoce pode acontecer por vários fatores, como alterações no sistema nervoso central, problemas nas glândulas adrenais e tumores nos ovários ou nos testículos, e pode até ser genético. “As causas devem ser investigadas por um endocrinologista pediátrico, médico que também recomendará o tratamento adequado”, indica a pediatra.

Inicialmente, o endocrinologista pediátrico fará uma consulta para conhecer a história do paciente e um exame físico, além de pedir alguns exames laboratoriais e de imagem, que irão auxiliá-lo no diagnostico da causa dessa precocidade. “O tratamento deve ser iniciado rapidamente. O acompanhamento deve ser feito a cada três ou quatro meses até o final do tratamento”, explica Dra. Louise.

Apesar de atingir mais as meninas, as decorrências são semelhantes. “O que difere é que o menino tem mais chance de que essa puberdade aconteça em consequência de uma doença mais grave, como um tumor de sistema nervoso central”, conclui a médica.

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Texto produzido pela assessoria de imprensa da SPSP.

Publicado em 14/11/2017.

Este blog não tem o objetivo de substituir a consulta pediátrica. Somente o médico tem condições de avaliar caso a caso e somente o médico pode orientar o tratamento e a prescrição de medicamentos.

Esta obra foi licenciado sob uma Licença Creative Commons Atribuição-NãoComercial-SemDerivados 3.0 Brasil.

Saiba quando as mudanças sexuais são consideradas prematuras em meninas e meninos e por que a situação demanda apoio profissional.
Por Dras. Andrea Hercowitz, Elizete Prescinotti e Lilia D’Souza-Li

wjgomes / Pixabay

Entende-se por puberdade o conjunto de mudanças de caráter biológico que acontece no início da adolescência. O primeiro sinal de puberdade no sexo feminino é, geralmente, o aparecimento do broto mamário – isto é, um pequeno nódulo na região dos mamilos. Aí vem o crescimento gradativo das mamas, o aparecimento de pelos pubianos e axilares e, finalmente, a menarca, que é a primeira menstruação. Ela costuma ocorrer cerca de dois anos após o início do processo. Nesse período, também se observa o estirão do crescimento.

Já no sexo masculino, o primeiro sinal de puberdade é o aumento do volume testicular seguido do maior desenvolvimento peniano, além da aparição dos pelos pubianos, axilares e, por último, faciais. Outra característica típica é a mudança da voz. E, assim como nas meninas, a aceleração do crescimento é clara.

Tantas modificações corporais costumam gerar angústia nos pais, que se perguntam se elas não estão se manifestando muito rápido.

Classicamente, dá para dizer que estamos diante de um quadro de puberdade precoce quando tudo isso acontece antes dos 8 anos no sexo feminino e dos 9 anos no masculino. Atualmente, percebemos uma tendência nesse sentido, com meninas apresentando as mudanças a partir dos 6 anos e meio e, os meninos, com 8 anos e meio.

A genética e o ambiente

Cabe lembrar que há fatores genéticos e ambientais por trás da condição. Por exemplo: se o relógio biológico dos pais acelerou cedo demais, os filhos têm maior risco de entrar na puberdade antes do tempo. Entre os fatores ambientais que interferem, estão obesidade infantil, contato indevido com hormônios sexuais, seja por via oral ou cutânea (como pomadas e loções), e consumo de alimentos contaminados com agrotóxicos – é que eles têm agentes químicos capazes de promover alterações no sistema endócrino.

O fato é que, nesses casos, as crianças devem ser avaliadas por um médico. A principal finalidade é verificar as velocidades da evolução da puberdade e do crescimento para afastar causas patológicas (que precisam ser tratadas precocemente).

Mas há mais motivos para acompanhar de perto as meninas e os meninos que passam por mudanças sexuais de forma precoce. A estatura final do indivíduo pode ficar abaixo da expectativa, já que a parada do crescimento também acontece mais cedo, por exemplo. Outro impacto importante diz respeito à esfera emocional. Afinal, as crianças se percebem muito diferentes das outras, com altura e formas não condizentes com sua idade.

De olho nisso – e no fato de que essa maturidade sexual antes da hora pode ser sinal de que algo não está certo com o corpo –, a situação merece atenção por parte dos pais e dos profissionais de saúde.

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Texto produzido pelas Dras. Andrea Hercowitz, Elizete Prescinotti e Lilia D’Souza-Li para o site SAÚDE.
Link original: https://saude.abril.com.br/blog/experts-na-infancia/puberdade-precoce-exige-atencao/

Todas fazem parte do Departamento de Adolescência da Sociedade de Pediatria de São Paulo.

Publicado em 25/09/2017.

Este blog não tem o objetivo de substituir a consulta pediátrica. Somente o médico tem condições de avaliar caso a caso e somente o médico pode orientar o tratamento e a prescrição de medicamentos.

Esta obra foi licenciado sob uma Licença Creative Commons Atribuição-NãoComercial-SemDerivados 3.0 Brasil.