O tubo digestivo tem diversas funções, como digerir e absorver os nutrientes – macronutrientes (carboidratos, proteínas, gorduras) e micronutrientes (vitaminas, minerais) –, excretar produtos da digestão, proteger o organismo dos agentes nocivos do meio ambiente, como produtos ingeridos, por meio da acidez do estômago, barreira do epitélio intestinal e do sistema imune do intestino. Também, o intestino interage com o cérebro, de modo que a comunidade microbiana presente no intestino, denominada microbiota intestinal, tem ação no cérebro, assim como o cérebro também age na microbiota intestinal.

O intestino, especialmente intestino grosso, abriga cerca de 100 trilhões de microrganismos, na maioria bactérias anaeróbias, que vivem em equilíbrio com o ser humano, cada qual presta auxílio mútuo: ser humano aos microrganismos, assim como microrganismos ao ser humano. Sim, a microbiota intestinal exerce muitas funções, como sintetizar ácidos orgânicos, butirato, vitaminas, aminoácidos; agir como barreira e inibir o crescimento de agentes danosos; estimular o sistema imunológico; e metabolizar substâncias não digeríveis.

É importante ter e manter a microbiota intestinal saudável desde o início da vida, como nascer de parto normal, receber leite materno exclusivo, não necessitar ser internado nem usar antibióticos, especialmente nos dois primeiros anos de vida. A partir dos 2-3 anos de vida a microbiota torna-se mais estável. Entretanto, ao longo da vida há situações que podem desequilibrar a microbiota intestinal, isto é, disbiose, onde ocorre diminuição da diversidade bacteriana e aumento do número das bactérias patogênicas em relação às bactérias benéficas. O uso de antibiótico pode levar à situação de disbiose da microbiota intestinal. Por esta razão, este medicamento deve ser utilizado quando realmente houver necessidade, sempre por indicação médica.

Para manter uma microbiota intestinal normal é importante seguir uma alimentação saudável, constituída pelos diversos grupos alimentares da pirâmide alimentar (https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/pdfs/14297e1-cartaz_Piramide.pdf), comer alimentos in natura ou minimamente processados, e evitar o consumo de alimentos ultraprocessados. Também o consumo de fibras pode estimular o crescimento de bactérias benéficas, como Lactobacilos e Bifidobactérias, que podem proteger e estimular o sistema imunológico e reduzir o risco de infecções.

Atualmente há uma avalanche de suplementos alimentares, como os probióticos. Deve-se mencionar que os probióticos podem ter utilidade em certas ocasiões, devendo-se atentar qual é o probiótico, sua dose e dias de uso. Infelizmente, na grande maioria das vezes está se utilizando probióticos que não têm evidência científica para muitas situações em que os probióticos não têm indicação.

Duas doenças que acometem o tudo digestivo têm chamado atenção e devem ser divulgadas e esclarecidas na população leiga e médica. Por isso, promove-se, internacionalmente, no mês de maio, campanha para conscientização da Doença Celíaca e da Doença Inflamatória Intestinal.

A doença celíaca é uma intolerância ao glúten, que é a principal proteína do trigo, centeio e cevada. Pode se manifestar em qualquer idade e há um amplo espectro de manifestações clínicas com sintomas gastrointestinais, extraintestinais como os descritos no quadro 1.

Também há grupos de risco que têm maior chance de desenvolver essa doença, como os parentes de primeiro grau de celíacos; aqueles que têm doenças autoimunes, como diabetes mellitus tipo 1, tireoidite de Hashimoto, déficit seletivo de imunoglobulina A, síndrome de Sjögren, alopecia areata, artrite reumatoide, hepatite autoimune; síndrome de Down; transtorno do espectro autista.

Quadro 1. Manifestações clínicas gastrointestinais, extraintestinais da doença celíaca

Os indivíduos que apresentam os sintomas acima devem realizar os testes sorológicos específicos para doença celíaca e quando estes são positivos devem confirmar com o exame de biópsia de intestino delgado, feito pela pinça da endoscopia digestiva alta, que demonstrará atrofia da vilosidade intestinal.

Somente após a confirmação diagnóstica, firmada de preferência por gastroenterologista pediátrico ou de adulto, é que se deve proceder a retirada do glúten da dieta, que deve ser feita durante toda a vida. A dieta sem glúten promoverá desaparecimento de todos os sintomas, testes sorológicos se normalizarão, assim como a mucosa intestinal voltará a ser normal. Assim, o celíaco que faz a dieta totalmente sem glúten poderá ter qualidade de vida totalmente igual aos que não têm esta intolerância alimentar.

As doenças inflamatórias intestinais, que compreendem doença de Crohn e colite ulcerativa, têm se apresentado cada vez mais prevalentes na faixa etária pediátrica. Os sintomas mais comuns destas doenças são diarreia e dor abdominal, e apresentam frequentemente perda de peso e déficit de crescimento. Também podem apresentar dores articulares, artrite, lesões oculares e de pele.

O diagnóstico das doenças inflamatórias intestinais é confirmado pelos exames de colonoscopia, endoscopia digestiva alta e/ou exames de imagem, como enterotomografia ou enterorressonância magnética. O tratamento consiste em retirar o paciente da atividade da doença e depois mantê-lo em remissão da doença, utilizando-se um arsenal terapêutico de acordo com a gravidade e extensão da doença.

Em conclusão, a saúde digestiva está intimamente relacionada com a genética do indivíduo, os fatores ambientes, como saneamento básico e alimentação, assim como fatores emocionais, como o estresse, que podem afetar a microbiota intestinal.

Relatora:

Vera Lucia Sdepanian

Professora Adjunto, Doutora e Chefe da Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica da Escola Paulista de Medicina – Universidade Federal de São Paulo (EPM-UNIFESP)

Presidente do Departamento Científico de Gastroenterologia da Sociedade de Pediatria de São Paulo

A Fibrose Cística (FC) ou Mucoviscidose, é uma doença genética rara, ainda sem cura, que afeta vários órgãos do organismo, manifestando-se com problemas respiratórios e gastrointestinais. Outros locais acometidos pela doença são as glândulas sudoríparas, o sistema reprodutor, o fígado e as vias biliares. O suor apresenta uma grande quantidade de sal, sendo conhecida como a “doença do beijo salgado”.

A FC acontece quando cada um dos pais apresenta um gene da FC (são portadores sem doença) e transmitem à criança os dois genes (são necessários os 2 genes para manifestar a doença). Esse gene, chamado CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator – regulador de condutância transmembrana em fibrose cística), faz com o que o organismo produza uma secreção muito mais espessa que o normal, dificultando o funcionamento adequado dos órgãos afetados, principalmente os pulmões e o intestino.

O quadro clínico da FC é variável, mas a doença geralmente se manifesta já nos primeiros meses de vida, com sintomas gastrointestinais e pulmonares. São comuns os sintomas gastrointestinais, decorrentes da insuficiência pancreática, presentes em 85% a 90% dos pacientes, como fezes amolecidas, várias vezes ao dia, muito fétidas e gordurosas (as fezes ficam “brilhantes”). A criança não consegue ganhar peso e crescer de forma adequada e, caso não seja tratada, leva à desnutrição grave.

Nos pulmões, a secreção espessa (catarro) leva a infecções de repetição e dificulta a respiração. Os sintomas respiratórios comuns são: chiado no peito, falta de ar, tosse seca inicialmente e posteriormente com catarro (tosse produtiva). Os seios da face são atingidos frequentemente, levando a sinusopatias.

A FC é uma doença grave e progressiva, isto é, piora conforme aumenta a idade, sendo fundamental que o diagnóstico seja feito o mais precocemente possível para a instituição de tratamento adequado.

A primeira forma de identificar pacientes com suspeita de FC é pela Triagem Neonatal (Teste do Pezinho). Os recém-nascidos, em geral, coletam o Teste do Pezinho entre o segundo e o quinto dia de vida; nos casos de FC uma enzima produzida pelo pâncreas no sangue, a Tripsina Imunorreativa (TIR), apresenta valor elevado. Caso o primeiro teste venha alterado, deve-se coletar um segundo teste, geralmente no 15º dia de vida. Se a tripsina também vier aumentada, há uma alta suspeita de ser a FC.

O teste do suor deve ser realizado para a confirmação do diagnóstico. Este teste avalia a concentração de cloreto (um dos componentes do sal) no suor, sendo que valores altos indicam a doença (concentração do cloreto ≥ 60 mmol/L). Deve ser coletado em duas ocasiões diferentes; caso o teste venha alterado nas duas vezes o paciente deve ser encaminhado para um Centro de Referência de FC.

Nos pacientes que apresentam sinais e sintomas sugestivos da doença – sintomas pulmonares e/ou gastrointestinais – o teste do suor deve ser realizado, mesmo que o Teste do Pezinho tenha sido normal para FC.

O teste genético é indicado para pacientes que apresentam teste do suor com nível de cloreto considerado duvidoso, para planejamento familiar e, atualmente, pelo grande interesse nas novas drogas da FC, chamadas Moduladores do CFTR (ver adiante).

O acompanhamento dos pacientes deve ser realizado em Centros de Referência de FC, com profissionais de diferentes áreas da saúde.

O tratamento na maioria dos pacientes inclui a reposição das enzimas pancreáticas, suplementação de sal (pela perda no suor), vitaminas, suporte nutricional, medicamentos para fluidificar a secreção do pulmão e antibioticoterapia para as infecções pulmonares.

A terapêutica se baseia nos sintomas para prevenir a progressão da doença. Os principais medicamentos para tratamento do quadro pulmonar incluem inalação com fluidificantes, com solução hipertônica, antibióticos inalatórios ou orais.

A fisioterapia respiratória é de extrema importância no tratamento, fazendo parte da rotina diária de todos os pacientes.

Necessitam de uma dieta com mais calorias e reposição de enzimas pancreáticas em todas as refeições, para digestão e absorção de gorduras, proteínas e outros nutrientes. Os suplementos alimentares para aumentar o aporte calórico e vitaminas são fundamentais para manter o estado nutricional adequado.

O tratamento da FC inclui vários medicamentos, os quais são dispensados pelo Sistema Único de Saúde (SUS), aos pacientes através das farmácias de alto custo.

Recentemente o maior avanço no tratamento da FC foram os Moduladores do CFTR (são medicações que atuam no defeito genético da FC – melhoram a produção, o processamento dentro das células e a função da proteína com defeito). 

A escolha do medicamento é determinada pelo teste genético, isto é, pelo tipo de mutações do paciente. Não representa a cura da doença, mas os vários órgãos atingidos voltam a funcionar de forma adequada.

Os benefícios dos Moduladores do CFTR foram demonstrados com melhora da função pulmonar, diminuição das infecções pulmonares, das internações, melhora no ganho ponderal, na qualidade de vida e prevenção da progressão da doença. O tratamento é por via oral e deve ser para a vida toda.

O primeiro modulador do CFTR, ivacaftor (Kalydeco), foi incorporado ao SUS em 2020, para pacientes acima de 6 anos de idade e dispensado para as pessoas com FC elegíveis (precisam apresentar determinado tipo de mutação genética). São poucos os pacientes candidatos para esta medicação. A distribuição em São Paulo se iniciou em outubro de 2022.

Outro modulador do CFTR é o Trikafta, que é uma combinação de três drogas (elexacaftor, tezacaftor + ivacaftor), aprovado pela Anvisa em 2022. É indicado em pacientes com uma ou duas mutações F508del e mais de 70% deles poderia se beneficiar dessa terapêutica.

Em 3 de agosto de 2023 a CONITEC (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde – SUS) aprovou a incorporação no SUS do medicamento Trikafta, para pacientes acima de 6 anos, para tratar FC.

O Trikafta representa uma nova realidade para os pacientes com FC, uma vida com maior qualidade e aumento da sobrevida.

Relatora:

Sonia Mayumi Chiba
Responsável pelo Ambulatório de FC na UNIFESP
Chefe do Setor de Pneumopediatria da UNIFESP
Pneumologista do Hospital Infantil Sabará
Departamento Científico de Pneumologia da Sociedade de Pediatria de São Paulo