17 de setembro é o Dia Nacional de Conscientização sobre as Distrofias Musculares. Entre elas, a Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) é a miopatia mais comum da infância, uma condição que causa fraqueza muscular progressiva com regressão motora em crianças. É causada por alteração no gene da distrofina, o que determina uma produção insuficiente da proteína de mesmo nome, levando à destruição muscular e sua substituição por tecido fibroadiposo. Essa destruição muscular leva a aumento de níveis séricos de enzimas musculares, o que nos traz a ferramenta de podermos usar indicadores laboratoriais antes mesmo do início dos sintomas (aumento de creatina fosfoquinase – CPK – e de enzimas hepáticas, que são bem características).

Possui uma incidência aproximada de 1:5.000 meninos nascidos vivos. Por se tratar de uma doença genética, cujo padrão de herança é recessivo e ligado ao X, o acometimento familiar apenas em meninos pode levantar a suspeita diagnóstica.

Os sinais de alerta para a DMD podem começar a aparecer em crianças pequenas, geralmente entre dois e cinco anos de idade. Alguns dos sinais mais comuns incluem:
1. Atraso no desenvolvimento motor: Crianças com DMD podem demorar mais para atingir marcos motores, como sentar, engatinhar e andar.

2. Dificuldade para correr ou subir escadas: A fraqueza muscular nas pernas pode fazer com que a criança tenha dificuldade em correr, saltar ou subir escadas. Elas podem cair com frequência.
3. Marcha de pato (marcha anserina): Devido à fraqueza nos músculos da pelve, as crianças podem desenvolver uma marcha característica, em que andam balançando os quadris de um lado para o outro.
4. Sinal de Gowers: Ao tentarem levantar-se do chão, as crianças com DMD frequentemente usam as mãos para “escalar” as pernas e apoiar-se, devido à fraqueza muscular dos quadris e das coxas.
5. Pseudo-hipertrofia dos músculos da panturrilha: As panturrilhas podem parecer grandes e fortes devido à substituição do tecido muscular por tecido adiposo, um fenômeno conhecido como pseudo-hipertrofia.
6. Dificuldade para levantar os braços: Fraqueza muscular nos braços pode dificultar levantar os braços acima da cabeça.
7. Fadiga muscular: Crianças com DMD podem se cansar facilmente durante atividades físicas.
   8. Alterações cognitivas: Algumas crianças com DMD podem apresentar dificuldades de aprendizado e problemas de atenção, embora esses sintomas não sejam universais.
   Identificar esses sinais precocemente é crucial para o diagnóstico e para o início do tratamento, que pode ajudar a retardar a progressão da doença e melhorar a qualidade de vida da criança.

Nas últimas décadas, houve progressos significativos no diagnóstico e no tratamento da DMD, com aumento da expectativa de vida e com qualidade de vida.

Historicamente, a expectativa de vida era de apenas até a adolescência ou início da segunda década de vida. No entanto, com os cuidados atuais, muitos pacientes vivem até os 30 anos ou mais.

Fatores que influenciam a expectativa de vida incluem:

1. Cuidados respiratórios: Problemas respiratórios com insuficiência respiratória progressiva são comuns em estágios avançados da DMD devido à fraqueza dos músculos respiratórios. O uso de ventilação não invasiva e outros suportes respiratórios têm sido fundamental para prolongar a vida. Também devemos associar cuidados ortopédicos para evitar desvios como a cifoescoliose, prevenir e combater as infecções respiratórias.
   2. Cuidados cardiológicos: A cardiomiopatia dilatada, uma condição em que o coração se torna dilatado e incapaz de bombear eficientemente, é uma complicação comum e a principal causa de óbito. O monitoramento regular e o uso de medicamentos cardioprotetores ajudam a gerenciar essa condição.
2. Fisioterapia e mobilidade: Manter a mobilidade pelo maior tempo possível com fisioterapia e, eventualmente, o uso de cadeiras de rodas adequadas impacta a qualidade de vida positivamente e a expectativa de vida.
3. Nutrição e gerenciamento de peso: Manter uma nutrição adequada é crucial, pois a fraqueza muscular pode levar a problemas de deglutição e desnutrição. O gerenciamento do peso também é importante para evitar complicações adicionais.
4. Vacinação: Atualização do calendário vacinal, inclusive com vacinas especiais disponíveis nos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais (CRIE) para portadores de doenças neurológicas crônicas.
5. Terapias emergentes: Novos tratamentos promissores, incluindo terapias genéticas e outros medicamentos, estão sendo desenvolvidos e testados, com potencial para melhorar ainda mais a expectativa de vida.

Com os cuidados adequados e um plano de tratamento bem gerenciado, muitos pacientes com DMD podem ter uma vida significativamente mais longa e com melhor qualidade do que era possível no passado.

O aconselhamento genético é uma parte essencial do manejo da DMD, tanto para famílias afetadas quanto para aquelas com risco potencial de terem um filho com a condição, sendo de relevância central discutir essas chances de recorrência em futuras gestações e as opções disponíveis.

Existem muitas diretrizes internacionais publicadas, diretrizes da SBP com recomendações pautadas em evidências científicas, o que vem facilitando o manejo dessa patologia complexa, progressiva e de acompanhamento multidisciplinar.

O seguimento da DMD deve acontecer com equipes especializadas em tratamento de crianças com doenças neuromusculares, pois a somatória de todas essas frentes de tratamento é que levará ao sucesso do paciente e seus familiares, com uma vida mais longa e com qualidade de vida.

Relatora:
Patrícia Salmona
Pediatra e Geneticista Clínica
Secretária do Departamento Científico de Genética da Sociedade de Pediatria de São Paulo

A Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) é uma doença que causa fraqueza progressiva dos músculos, com perda da massa muscular.

Existem vários tipos de distrofias musculares, decorrentes de genes anormais que provocam a degeneração dos músculos. Esta ocorre de forma progressiva, podendo chegar a atingir os músculos respiratórios e aqueles envolvidos na deglutição, levando ao óbito.

Em especial, a DMD é a mais comum das distrofias musculares, afetando de forma severa apenas os indivíduos do sexo masculino, na frequência de 1:3.500 meninos.

O quadro clínico inicia-se com uma fraqueza muscular insidiosa e simétrica, podendo ocorrer atraso da marcha, uma forma de locomoção atípica, em que a criança muitas vezes é referida pelos pais como “desajeitada”, com dificuldade para subir escadas, fazer atividades mais intensas ou levantar-se sem o apoio das mãos.

Em geral, a manifestação clínica mostra-se mais evidente entre os três e seis anos de idade, quando se observa diminuição da capacidade de pular, correr, levantar-se, entre outras atividades da rotina diária de uma criança.

Trata-se de uma degeneração progressiva dos músculos e, à medida que estes se tornam fracos, a criança perde sua capacidade funcional. Concomitantemente com a fraqueza, surgem deformidades articulares e da coluna vertebral, decorrentes dos desequilíbrios das forças musculares. Em geral, aos 12 anos de idade essas crianças perdem a capacidade de andar. Normalmente evoluem para óbito ao redor da terceira década de vida.

O gene dessa distrofia tem característica recessiva e é transportado pelo cromossomo X. Assim, ainda que uma mulher possa ser portadora do gene defeituoso, eventualmente ela poderá se mostrar ligeiramente afetada, porém não desenvolverá a doença em sua plenitude, pois o gene normal no outro cromossomo X compensa o defeito genético. Contudo, todas as pessoas do sexo masculino que recebem o gene defeituoso terão a doença, uma vez que possuem somente um cromossomo X.

Os testes genéticos moleculares confirmam o diagnóstico e na sua ausência, utiliza-se análise muscular obtida por biópsias. Aproximadamente 2/3 dos casos são de transmissão hereditária e 1/3 decorre de mutações novas.

Não existe tratamento definitivo para a Distrofia Muscular de Duchenne. No plano medicamentoso, foram testadas várias substâncias, com diferentes formas de atuação. Dentre estas, os corticosteroides mostraram alguma modificação no curso da doença, porém sem impedir sua progressão.

No contexto global, a abordagem deve ser multidisciplinar. Deve-se procurar manter a autonomia muscular e a deambulação pelo maior tempo possível, com utilização de órteses para evitar instalação de deformidades, com assistência fisioterápica motora e respiratória e tratamento das intercorrências.

Até o momento não conhecemos tratamento definitivo e, geralmente, esses pacientes evoluem para óbito entre os 20 e 30 anos de idade. Entretanto, existem citações de pacientes que sobreviveram até a 5ª década de vida.

As complicações mais comuns englobam, inicialmente, as deformidades articulares e da coluna vertebral, posteriormente problemas pulmonares e cardíacos.

É muito importante que nas famílias sabidamente portadoras deste gene defeituoso seja realizado um aconselhamento genético. Análises genéticas pré-natais podem identificar se o feto está acometido com essas mutações.

Relator:
Miguel Akkari
Departamento Científico de Ortopedia da Sociedade de Pediatria de São Paulo

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