A fibrose cística (FC), historicamente conhecida como a “doença do beijo salgado”, devido à maior perda de sal no suor que é percebida ao se beijar a criança e/ou visualização de cristais de sal, principalmente na testa, foi reconhecida como nova entidade de doença em 1938, pela patologista americana Dra. Dorothy H. Andersen, que já ressaltava que se repetia na mesma família.

Cinquenta e um anos depois, em 8 de setembro de 1989, comemorou-se a identificação do gene causador da doença e a alteração (variável) mais comum em pessoas com FC. Essa alteração acarreta a falta da produção de uma proteína ou que ela seja disfuncional. No organismo, a proteína forma um canal para o transporte de sal nas células epiteliais e a ausência ou desregulação da sua função acarreta secreções desidratadas e espessas em vários órgãos. Porém, além dessa primeira variável descrita, denominada como deleção F508 (falta do aminoácido fenilalanina na proteína), foram identificadas muitas outras alterações que causam doença leve ou grave. No Brasil, apenas cerca de 50% dos pacientes têm uma cópia F508.

Nos pulmões, o muco obstrui as vias aéreas e aprisiona germes como bactérias, favorecendo infecção e inflamação, que se manifestam como tosse crônica, confundida com diversas doenças das vias aéreas inferiores, como pneumonia, bronquite ou asma, e superiores, como sinusite crônica e pólipos nasais.

No pâncreas, os canais obstruídos pela secreção espessa impedem a liberação de enzimas digestivas essenciais na digestão de alimentos e nutrientes, resultando em desnutrição e crescimento deficiente, apesar de um apetite voraz e fezes gordurosas e volumosas frequentes ou dificuldade para evacuar.

No fígado, o muco espesso pode bloquear o ducto biliar, causando doença hepática. Nos homens, a FC pode afetar sua capacidade de ter filhos.

A apresentação clínica da doença é extremamente variável, mas a maioria apresenta sintomas ao nascimento ou logo após; infecções respiratórias frequentes e baixo ganho de peso são as manifestações mais comuns.

A FC é uma doença genética. Pessoas com FC herdaram duas cópias do gene com defeitos, uma cópia de cada progenitor (portadores), mas que não têm a doença. Cada vez que dois portadores de FC geram uma criança, as chances são: 25% (1 em 4) terá FC; 50% (1 em 2) será portadora, mas não terá FC; 25% (1 em 4) não será portadora e não terá FC. Porém, esse risco é considerado alto e se repete a cada gestação.

 A doença afeta ambos os sexos, todas as etnias, porém é vista mais frequentemente em brancos.

A FC é uma doença complexa. Os sintomas e a gravidade podem diferir muito de pessoa para pessoa e mesmo entre irmãos. Muitos fatores influenciam o curso da doença, incluindo a idade do diagnóstico, início precoce do tratamento e adesão.

No Brasil, existe registro de mais de seis mil pessoas com a doença e um a cada dez mil nascidos vivos possui a doença, segundo o Registro Brasileiro de Fibrose Cística (REBRAFC) – mas supõe-se que existam muitas pessoas subdiagnosticadas.

Há cerca de 40 mil crianças e adultos vivendo com FC nos EUA e cerca de 105 mil pessoas foram diagnosticadas com FC no mundo.

Enormes avanços nos cuidados especializados em FC acrescentaram anos na sobrevida e melhoraram a qualidade de vida das pessoas com fibrose cística. Durante a década de 1950, uma criança com FC raramente vivia o suficiente para frequentar a escola primária.

Nas duas últimas décadas, o conhecimento dos mecanismos da doença e a descoberta de drogas denominadas de moduladoras (corretoras) da proteína defeituosa, isto é, corretoras do defeito básico, mostraram eficácia surpreendente, com melhorias no ganho de peso, doença pulmonar, “crises de piora” respiratória e qualidade de vida, constituindo um novo marco histórico.

No Brasil foram aprovadas duas drogas moduladoras, uma delas direcionada à variável genética mais comum (deleção F508) para pacientes maiores de seis anos. Para as crianças entre dois e seis anos e pacientes com variáveis diversas, ainda se aguarda incorporação pelo Ministério da Saúde, embora já estejam aprovadas e em uso em vários países no mundo. Com esse novo tratamento, estima-se que a sobrevida de pacientes nascidos com fibrose cística será equivalente à de pessoas sem a doença.

A ampla instalação do programa de triagem neonatal proporciona o diagnóstico precoce e consequentemente o tratamento, mas é urgente e justo fornecer o tratamento direcionado ao defeito básico a todos os pacientes que possam ser beneficiados.

Relatora:

Neiva Damaceno
Professora Assistente de Pneumologia Pediátrica do Departamento de Pediatria da Santa Casa de SP e Coordenadora do Serviço de Referência de FC
Membro do Departamento Científico de Pneumologia da SPSP

Comemoramos agora 35 anos da descoberta do gene que determina a fibrose cística, ocorrida em 8 de setembro de 1989, encerrando uma década de ouro no avanço dos conhecimentos que embasam novas pesquisas buscando tratamentos mais eficientes e a cura.

Conhecida também como “doença do beijo salgado”, mucoviscidose e fibrose cística (FC), é considerada a mais comum das doenças raras; é genética, crônica, não contagiosa e foi reconhecida em 1938, há 86 anos, como uma nova entidade de doença que acomete todo o organismo.

É herdada dos pais que são saudáveis, mas portadores de uma única variável genética, que quando transmitida por ambos na concepção da criança acarreta a doença. No Brasil, afeta uma criança a cada 7.500 a 10.000 nascimentos, porém ainda é pouco conhecida.

A fibrose cística caracteriza-se pela perda excessiva de sal no suor, o que pode causar desidratação e conferir sabor salgado quando a criança é beijada e a visualização de cristais de sal, principalmente na testa.

O gene mutado causa a ausência ou baixa produção de uma proteína existente em todas as células e que é responsável pelo movimento e equilíbrio do sal e água em todo o corpo.

Esse desequilíbrio altera a composição das secreções, tornando o suor salgado, muco espesso no sistema respiratório, sistema gastrointestinal e secreções viscosas nos canais pancreáticos e hepáticos, impedindo a função normal.

Com isso, o pâncreas, já acometido desde o nascimento, não produz a quantidade necessária de enzimas para a digestão normal, causando evacuações frequentes, com fezes malformadas, gordurosas, prejudicando o ganho de peso e podendo causar grave desnutrição, quando a doença não é tratada.

No sistema respiratório, o muco leva à obstrução dos canais condutores de ar (brônquios e bronquíolos), favorecendo a instalação de inflamação e infecções bacterianas crônicas, evoluindo para destruição dessas vias, com perda progressiva da função pulmonar.

O diagnóstico da FC pode e deve ser realizado já no primeiro mês de vida, através do teste do pezinho positivo (triagem neonatal), oferecido pelo SUS, e que detecta o aumento de uma enzima pancreática no sangue, levantando a suspeita da doença, que deverá ser confirmada pelo teste do suor, que constata a perda muito elevada de sal.

O diagnóstico precoce é fundamental para o prognóstico de vida, pois propicia o tratamento antes das manifestações da doença.

Atualmente, cerca de 70% dos novos diagnósticos são feitos pela triagem neonatal, que no Estado de São Paulo se iniciou em fevereiro de 2010. É importante ressaltar que o teste de triagem pode resultar em falsos negativos e que sintomas da doença, como tosse crônica e diagnósticos como “sibilos ou chiado’, pneumonias de repetição, baixo ganho de peso associado a fezes gordurosas e fétidas, desidratação pela perda de sal, devem alertar para a pesquisa da doença.

A melhora na mediana de sobrevida em países desenvolvidos tem sido progressiva e já atinge 50 anos; porém, no Brasil ainda temos a maioria dos indivíduos portadores da doença com menos de 18 anos.

O tratamento durante décadas foi dirigido às consequências da doença e envolve muitos medicamentos orais, inalatórios e fisioterapia, demandando muitas horas a cada dia, acarretando grande carga ao paciente e família. Porém, os últimos nove anos trouxeram conquistas que podem ser consideradas como novos marcos históricos, os moduladores das proteínas não funcionais, atuando para correção do transporte anormal do sal.

Em 2022, o SUS iniciou o fornecimento de um desses moduladores e, em maio deste ano, um outro modulador, que contempla cerca de 50% dos portadores da doença.

Esse tratamento inovador e revolucionário traz redução da carga do tratamento e perspectiva de melhora significativa na expectativa de vida.

Como essas drogas moduladoras da proteína agem em mutações específicas, outras alterações genéticas que também causam a doença estão sendo testadas para avaliar se são responsivas, propiciando que todos os pacientes portadores de fibrose cística recebam esse tratamento corretor.

O futuro é promissor para os portadores de fibrose cística e o sonho da cura parece mais próximo.

Relatora:

Neiva Damaceno
Professora Assistente de Pneumologia Pediátrica e Coordenadora do Centro de Diagnóstico e Tratamento da Fibrose Cística do Departamento de Pediatria da Santa Casa de São Paulo
Vice-Presidente do Departamento Científico de Pneumologia da Sociedade de Pediatria de São Paulo

A Fibrose Cística (FC) ou Mucoviscidose, é uma doença genética rara, ainda sem cura, que afeta vários órgãos do organismo, manifestando-se com problemas respiratórios e gastrointestinais. Outros locais acometidos pela doença são as glândulas sudoríparas, o sistema reprodutor, o fígado e as vias biliares. O suor apresenta uma grande quantidade de sal, sendo conhecida como a “doença do beijo salgado”.

A FC acontece quando cada um dos pais apresenta um gene da FC (são portadores sem doença) e transmitem à criança os dois genes (são necessários os 2 genes para manifestar a doença). Esse gene, chamado CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator – regulador de condutância transmembrana em fibrose cística), faz com o que o organismo produza uma secreção muito mais espessa que o normal, dificultando o funcionamento adequado dos órgãos afetados, principalmente os pulmões e o intestino.

O quadro clínico da FC é variável, mas a doença geralmente se manifesta já nos primeiros meses de vida, com sintomas gastrointestinais e pulmonares. São comuns os sintomas gastrointestinais, decorrentes da insuficiência pancreática, presentes em 85% a 90% dos pacientes, como fezes amolecidas, várias vezes ao dia, muito fétidas e gordurosas (as fezes ficam “brilhantes”). A criança não consegue ganhar peso e crescer de forma adequada e, caso não seja tratada, leva à desnutrição grave.

Nos pulmões, a secreção espessa (catarro) leva a infecções de repetição e dificulta a respiração. Os sintomas respiratórios comuns são: chiado no peito, falta de ar, tosse seca inicialmente e posteriormente com catarro (tosse produtiva). Os seios da face são atingidos frequentemente, levando a sinusopatias.

A FC é uma doença grave e progressiva, isto é, piora conforme aumenta a idade, sendo fundamental que o diagnóstico seja feito o mais precocemente possível para a instituição de tratamento adequado.

A primeira forma de identificar pacientes com suspeita de FC é pela Triagem Neonatal (Teste do Pezinho). Os recém-nascidos, em geral, coletam o Teste do Pezinho entre o segundo e o quinto dia de vida; nos casos de FC uma enzima produzida pelo pâncreas no sangue, a Tripsina Imunorreativa (TIR), apresenta valor elevado. Caso o primeiro teste venha alterado, deve-se coletar um segundo teste, geralmente no 15º dia de vida. Se a tripsina também vier aumentada, há uma alta suspeita de ser a FC.

O teste do suor deve ser realizado para a confirmação do diagnóstico. Este teste avalia a concentração de cloreto (um dos componentes do sal) no suor, sendo que valores altos indicam a doença (concentração do cloreto ≥ 60 mmol/L). Deve ser coletado em duas ocasiões diferentes; caso o teste venha alterado nas duas vezes o paciente deve ser encaminhado para um Centro de Referência de FC.

Nos pacientes que apresentam sinais e sintomas sugestivos da doença – sintomas pulmonares e/ou gastrointestinais – o teste do suor deve ser realizado, mesmo que o Teste do Pezinho tenha sido normal para FC.

O teste genético é indicado para pacientes que apresentam teste do suor com nível de cloreto considerado duvidoso, para planejamento familiar e, atualmente, pelo grande interesse nas novas drogas da FC, chamadas Moduladores do CFTR (ver adiante).

O acompanhamento dos pacientes deve ser realizado em Centros de Referência de FC, com profissionais de diferentes áreas da saúde.

O tratamento na maioria dos pacientes inclui a reposição das enzimas pancreáticas, suplementação de sal (pela perda no suor), vitaminas, suporte nutricional, medicamentos para fluidificar a secreção do pulmão e antibioticoterapia para as infecções pulmonares.

A terapêutica se baseia nos sintomas para prevenir a progressão da doença. Os principais medicamentos para tratamento do quadro pulmonar incluem inalação com fluidificantes, com solução hipertônica, antibióticos inalatórios ou orais.

A fisioterapia respiratória é de extrema importância no tratamento, fazendo parte da rotina diária de todos os pacientes.

Necessitam de uma dieta com mais calorias e reposição de enzimas pancreáticas em todas as refeições, para digestão e absorção de gorduras, proteínas e outros nutrientes. Os suplementos alimentares para aumentar o aporte calórico e vitaminas são fundamentais para manter o estado nutricional adequado.

O tratamento da FC inclui vários medicamentos, os quais são dispensados pelo Sistema Único de Saúde (SUS), aos pacientes através das farmácias de alto custo.

Recentemente o maior avanço no tratamento da FC foram os Moduladores do CFTR (são medicações que atuam no defeito genético da FC – melhoram a produção, o processamento dentro das células e a função da proteína com defeito). 

A escolha do medicamento é determinada pelo teste genético, isto é, pelo tipo de mutações do paciente. Não representa a cura da doença, mas os vários órgãos atingidos voltam a funcionar de forma adequada.

Os benefícios dos Moduladores do CFTR foram demonstrados com melhora da função pulmonar, diminuição das infecções pulmonares, das internações, melhora no ganho ponderal, na qualidade de vida e prevenção da progressão da doença. O tratamento é por via oral e deve ser para a vida toda.

O primeiro modulador do CFTR, ivacaftor (Kalydeco), foi incorporado ao SUS em 2020, para pacientes acima de 6 anos de idade e dispensado para as pessoas com FC elegíveis (precisam apresentar determinado tipo de mutação genética). São poucos os pacientes candidatos para esta medicação. A distribuição em São Paulo se iniciou em outubro de 2022.

Outro modulador do CFTR é o Trikafta, que é uma combinação de três drogas (elexacaftor, tezacaftor + ivacaftor), aprovado pela Anvisa em 2022. É indicado em pacientes com uma ou duas mutações F508del e mais de 70% deles poderia se beneficiar dessa terapêutica.

Em 3 de agosto de 2023 a CONITEC (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde – SUS) aprovou a incorporação no SUS do medicamento Trikafta, para pacientes acima de 6 anos, para tratar FC.

O Trikafta representa uma nova realidade para os pacientes com FC, uma vida com maior qualidade e aumento da sobrevida.

Relatora:

Sonia Mayumi Chiba
Responsável pelo Ambulatório de FC na UNIFESP
Chefe do Setor de Pneumopediatria da UNIFESP
Pneumologista do Hospital Infantil Sabará
Departamento Científico de Pneumologia da Sociedade de Pediatria de São Paulo

No dia 5 de setembro comemorou-se o Dia Nacional de Conscientização e Divulgação da Fibrose Cística, e hoje, dia 8 de setembro, é o Dia Mundial da Fibrose Cística. A fibrose cística (FC) é historicamente conhecida como a “doença do beijo salgado”, o que se deve à maior perda de sal no suor, percebida ao se beijar a criança e/ou ao se visualizar cristais de sal, principalmente na testa.

A FC foi reconhecida como uma nova entidade de doença em 1938, pela patologista americana Dra. Dorothy Andersen. Em 8 de setembro de 1989 foi identificada a mutação mais frequente em pessoas com FC, um erro genético, que faz com que uma proteína não seja produzida ou seja disfuncional.

Quando a proteína, que é um canal de íon, não está funcionando corretamente, é incapaz de ajudar a mover o cloreto – um componente do sal – para a superfície da célula. Sem o cloreto para atrair água para a superfície da célula, o muco em vários órgãos torna-se espesso e pegajoso.

Nos pulmões, o muco entope as vias aéreas e aprisiona germes, como bactérias, levando a infecções, inflamação crônica, insuficiência respiratória e outras complicações. Por esse motivo, evitar infecções é uma das principais preocupações das pessoas com FC.

No pâncreas, o acúmulo de muco impede a liberação de enzimas digestivas que ajudam o corpo a absorver alimentos e nutrientes essenciais, resultando em desnutrição e crescimento deficiente.

No fígado, o muco espesso pode bloquear o ducto biliar, causando doença hepática. Nos homens, a FC pode afetar sua capacidade de ter filhos.

A apresentação clínica da doença é extremamente variável, mas a maioria apresenta sintomas ao nascimento ou logo após; infecções respiratórias frequentes e baixo ganho de peso são as manifestações mais comuns.

Outras manifestações são tosse persistente, às vezes com catarro, pneumonia ou bronquite, chiado ou falta de ar, baixo crescimento ou baixo ganho de peso, apesar de um bom apetite, fezes gordurosas e volumosas frequentes ou dificuldade para evacuar, pólipos nasais, sinusites crônicas.

A FC é uma doença genética. Pessoas com FC herdaram duas cópias do gene defeituoso, uma cópia de cada pai. Ambos os pais devem ter pelo menos uma cópia do gene defeituoso.

Pessoas com apenas uma cópia do gene defeituoso da FC são portadoras, mas não têm a doença. Cada vez que dois portadores de FC têm um filho, as chances são de: 25% (1 em 4) da criança ter FC; 50% (1 em 2) da criança ser portadora, mas não ter FC; e 25% (1 em 4) da criança não ser portadora e não ter FC.

A doença afeta ambos os sexos, todas as etnias, porém é vista mais frequentemente em brancos.

É uma doença complexa. Os sintomas e a gravidade podem diferir de pessoa para pessoa. Muitos fatores influenciam o curso da doença, incluindo a idade do diagnóstico, início precoce do tratamento e adesão.

No Brasil, existem registros de mais de 5.000 pessoas com FC e 1 a cada dez mil nascidos vivos possui a doença, segundo o Registro Brasileiro de Fibrose Cística (REBRAFC) – mas supõe-se que existam muitas pessoas que sequer foram diagnosticadas.

Há cerca de 40.000 crianças e adultos vivendo com FC nos Estados Unidos (cerca de 105.000 pessoas foram diagnosticadas com FC em 94 países).

Enormes avanços nos cuidados especializados em FC acrescentaram anos e melhoraram a qualidade de vida das pessoas com fibrose cística. Durante a década de 1950, uma criança com FC raramente vivia o suficiente para frequentar a escola primária. Hoje, muitas pessoas com FC realizam seus sonhos de frequentar a faculdade, seguir carreira, casar e ter filhos.

Relatora:
Neiva Damaceno
Departamento Científico de Pneumologia da Sociedade de Pediatria de São Paulo
Professora Assistente de Pneumologia Pediátrica do Departamento de Pediatria da Santa Casa de SP

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Com expectativa de vida de aproximadamente 40 anos, as pessoas que sofrem de fibrose cística podem ter de lidar com diversas limitações caso não tratem adequadamente a condição. Embora não haja cura, o acompanhamento médico e tratamentos oferecidos garantem uma vida sadia e praticamente livre de restrições. É importante atentar-se aos sintomas para tratá-los individualmente e evitar futuras complicações.

Comumente diagnosticada na infância, a patologia apresenta sintomas como pneumonia de repetição, infertilidade e dificuldade no ganho de peso e de altura, entre outros. Trata-se de uma enfermidade crônica e hereditária que afeta todo o organismo, principalmente a área pulmonar e pancreática, prejudicando o sistema digestivo por causa do acúmulo de muco que impede que as enzimas digestivas cheguem ao intestino, tornando o paciente mais suscetível à desnutrição.

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Acompanhamento multidisciplinar

É indicado que aqueles que sofrem com a fibrose cística recebam periodicamente um acompanhamento médico multidisciplinar, alerta Patricia Salmona, pediatra e geneticista, presidente do Departamento Científico de Genética da Sociedade de Pediatria de São Paulo (SPSP).

A condição exige acompanhamento periódico transdisciplinar composto principalmente pelos três pilares: fisioterapia respiratória/medicação e manejo das complicações respiratórias/manter bom estado nutricional. Mas a meta deve ser o atendimento integral do paciente, com serviços de pneumologia, gastroenterologia, nutrição, endocrinologia, fisioterapia, enfermagem, psicologia e assistência social.

“O sucesso desses pacientes irá depender do acompanhamento e da rotina estabelecida, contando com alimentação adequada, prática diária de esportes, fisioterapia respiratória, uso de antibióticos e reposição de enzimas pancreáticas, entre outros. No geral, a rotina dessas crianças consegue ficar semelhante ao cotidiano de quem não sofre com a patologia. Hoje, já se consegue alcançar expectativa de vida maior do que o previsto, desde que com presença dos profissionais especializados”, avisa a pediatra.

Entre os alimentos recomendados, são indicados carboidratos, proteínas e gorduras saudáveis, como peixes, abacate e azeite, para aumentar as calorias e alcançar um peso adequado, mantendo uma boa saúde, uma vez que os indivíduos que sofrem com tal disfunção apresentam desnutrição. Na maioria das vezes, é preciso usar suplementação à parte, alimentar, vitamínica e enzimática. A prática de esportes é um dos aspectos cruciais para manter a qualidade de vida dessas pessoas, ainda que sofram de problemas respiratórios. “É essencial que sejam realizados de 20 a 30 minutos de atividades físicas não extenuantes diárias. Vale lembrar que a rotina deve agradar o paciente, então se permite que ele tenha total liberdade de escolher o esporte a ser seguido, seja futebol, natação, vôlei, equitação, enfim, qualquer um”, complementa a médica.

Embora não seja curável, quem sofre de fibrose cística tem tido um aumento do arsenal terapêutico. O transplante de pulmão bilateral e uso de moduladores gênicos já são caminhos a serem escolhidos pelos pacientes, ainda que estudos estejam em processo de aperfeiçoamento. “Os pacientes encontram inúmeros tipos de tratamentos que podem ser incluídos em suas vidas de acordo com a rotina individual. Diante de tanta informação e intervenções, a tendência é aumentar a expectativa de vida das crianças e adultos que sofrem de tal enfermidade”, conclui a Dra. Patricia Salmona.

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Texto produzido pela assessoria de imprensa da SPSP.

Publicado em 9/11/2017.

Este blog não tem o objetivo de substituir a consulta pediátrica. Somente o médico tem condições de avaliar caso a caso e somente o médico pode orientar o tratamento e a prescrição de medicamentos.

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