1. O que é a febre amarela?
Febre amarela é uma doença infecciosa causada por um vírus, transmitido através da picada de um mosquito infectado. No seu ciclo silvestre os responsáveis pela transmissão são os mosquitos Haemogogus e Sabethes. Já no ciclo urbano os responsáveis são os mosquitos do gênero Aedes (os mesmos da dengue, zika e chikungunya).

2. Onde circula o vírus da febre amarela?
O vírus da febre amarela é encontrado em áreas tropicais e subtropicais na América do Sul e África.

3. Quanto tempo após a picada do mosquito os sintomas da doença aparecem?
O período de incubação (ou seja, o tempo decorrido entre a picada do mosquito e o aparecimento dos primeiros sintomas da doença) é curto, geralmente de 3-6 dias.

4. Quais são os sintomas da febre amarela?
Os sintomas iniciais da febre amarela incluem o início repentino da febre, dores musculares em todo o corpo, calafrios, dor de cabeça severa, dor nas costas, dores de corpo em geral, náuseas e vômitos, fadiga e fraqueza. A maioria das pessoas melhora poucos dias após estes sintomas iniciais. No entanto, cerca de 10-15% das pessoas terão um breve período de horas a um dia sem sintomas, seguido do aparecimento de uma forma mais grave da doença (chamada fase toxêmica). Em casos graves, os indivíduos apresentam febre alta, icterícia (a pele e as mucosas ficam de coloração amarelada), sangramentos (especialmente do trato gastrointestinal), e, eventualmente, choque e falência de múltiplos órgãos. Aproximadamente 20-50% das pessoas que desenvolvem as formas graves de febre amarela morrem.

5. Como é feito o diagnóstico da febre amarela?
O diagnóstico específico é geralmente baseado em exames de sangue que procuram o vírus, seu material genético ou anticorpos que o sistema imunológico de uma pessoa produz após a infecção.

6. Qual é o tratamento para a febre amarela?
Não existe um medicamento específico contra o vírus da febre amarela. O tratamento baseia-se no uso de sintomáticos (como analgésicos), repouso, hidratação e acompanhamento hospitalar pelos profissionais de saúde. Importante destacar que certos medicamentos devem ser evitados, como a aspirina ou outros anti-inflamatórios (como ibuprofeno e Naproxeno), pois podem aumentar o risco de sangramentos. Os casos graves devem ser tratados em centros hospitalares de referência, em unidades de terapia intensiva. É recomendado que nos primeiros dias de doença (primeiros 5 a 7 dias após o início dos sintomas – conhecida como fase virêmica) os doentes estejam protegidos pelo uso de repelentes, pois neste período podem ser fontes potenciais de infecção para os mosquitos Aedes.

7. Existem vacinas contra a febre amarela?
A maneira mais efetiva de se proteger contra a Febre Amarela é a vacinação. A vacina é feita com vírus vivos atenuados e recomenda-se a utilização de uma dose de 0,5 ml., administrada por via intramuscular ou subcutânea. No Brasil existem duas formulações de vacina, uma delas disponível nas unidades de saúde pública (derivada da cepa 17-DD e produzida em Bio-Manguinhos, Fundação Osvaldo Cruz, RJ) e a outra em clínicas privadas (derivada da cepa 17D-204 e produzida pelo laboratório francês Sanofi-Pasteur). Os dados mostram que ambas as vacinas apresentam similar imunogenicidade e reatogenicidade. Atualmente, o esquema de imunização contra a febre amarela, recomendado pelo Ministério da Saúde nas áreas endêmicas de doença no Brasil, consiste em uma única dose da vacina, tanto para adultos como para crianças. A idade mínima para vacinação é de 9 meses de idade.

8. Por quanto tempo a vacina na dose padrão imuniza a pessoa?
Os estudos realizados sugerem que a duração de proteção após uma dose da vacina é longa, provavelmente por toda a vida do indivíduo.

9. Quais são as pessoas que necessitam ser vacinadas?

O Ministério da Saúde recomenda a vacinação nas ações de rotina dos programas de imunizações (Calendário Nacional de Vacinação), em residentes da área com recomendação de vacina e em viajantes que se deslocam para essas áreas, com pelo menos 10 dias de antecedência em relação à data da viagem. A população alvo a ser vacinada será aquela composta por crianças a partir de 9 meses de idade. Pessoas com 60 anos de idade ou mais só devem receber a vacina se residirem ou forem se deslocar para áreas com transmissão ativa de febre amarela e deverão ser avaliadas antes da realização da vacinação. Gestantes (em qualquer idade gestacional) e mulheres amamentando lactentes menores de 6 meses de idade só devem ser vacinadas se residirem em local próximo ao que ocorreu a confirmação de circulação do vírus (epizootias, casos humanos e vetores na área afetada). Para as lactantes, caso tenham que ser vacinadas, recomenda-se suspender o aleitamento materno por 10 dias após a vacinação.

10. Para quais pessoas a vacina é contraindicada?
A vacina está formalmente contraindicada nas seguintes situações:
• História de reação anafilática relacionada a substâncias presentes na vacina (ovo de galinha e seus derivados, gelatina bovina ou outras)
• Idade < 6 meses (crianças maiores de 6 e menores de 9 meses só devem ser vacinadas em situações especiais)
• Infecção por HIV sintomática ou CD4+ < 350/mm3
• Disfunções do Timo associadas com função imune alterada
• Imunodeficiências primárias
• Neoplasias malignas
• Pacientes em terapêutica imunodepressora: quimioterapia, radioterapia, corticoide em doses elevadas (equivalente a prednisona na dose de 2mg/kg/dia ou mais para crianças, ou 20 mg/dia ou mais, para crianças maiores de 10 Kg e adultos, por mais de duas semanas).

11. A vacina dá algum tipo de reação? A reação à vacina pode ser grave?
A vacina febre amarela é de maneira geral bem tolerada. A partir do 3º- 4º dia da vacinação podemos observar, em aproximadamente 2% a 5% dos vacinados, febre, dor de cabeça, dores musculares, dores de cabeça, náuseas, vômitos, entre outros sintomas. Para controle destes eventos, quando necessário, poderão ser usados analgésicos como o paracetamol ou a dipirona. Eventos adversos graves (reações anafiláticas, doença viscerotrópica e doença neurológica) foram raramente associados à vacina. No Brasil, entre 2007 e 2012, foram relatados aproximadamente 1 evento adverso grave em cada 250.000 doses administradas.

12. Depois de quanto tempo a vacina começa a proteger a pessoa?
Consideramos a pessoa protegida após pelo menos 10 dias da data da aplicação da vacina.

13. Para quem já tomou a vacina e mora nas áreas de recomendação, uma nova dose deve ser administrada?
Atualmente, consideramos a pessoa que tenha recebido uma dose da vacina (desde que com mais de 9 meses de idade) como adequadamente vacinada, não sendo necessárias novas doses de vacinação, mesmo que esta dose da vacina tenha sido aplicada há mais de 10 anos.

14. Qual a orientação para turistas que visitam as áreas de recomendação de vacina no Brasil?
Viajantes que se deslocam para áreas de risco, deverão receber a vacina com pelo menos 10 dias de antecedência em relação à data da viagem

15. A vacina da febre amarela pode ser administrada junto com outras vacinas?
Para evitar interferência na proteção conferida pelas vacinas, a vacina para febre amarela não deve ser administrada ao mesmo tempo que a vacina tríplice viral (contra sarampo, rubéola e caxumba) ou tetra viral (contra sarampo, rubéola, caxumba e varicela) em crianças menores de 2 anos de idade. Para crianças que não receberam a vacina para febre amarela nem a tríplice viral ou tetra viral, a orientação é que recebam a dose da vacina de Febre Amarela e agendem a vacina tríplice viral ou tetra viral para pelo menos 30 dias depois. As demais vacinas do calendário podem ser administradas no mesmo dia que a vacina de febre amarela.

16. Grávidas podem se vacinar?
As mulheres gestantes (em qualquer idade gestacional) só devem ser vacinadas se residirem ou pretenderem se deslocar para local em que ocorreu a confirmação de circulação do vírus (epizootias, casos humanos e vetores na área afetada).

17. Quanto tempo uma mulher deve aguardar para ficar grávida depois de receber uma vacina contra a febre amarela?
Não há relatos de que a vacinação de mulheres grávidas provoque efeitos adversos no feto. Entretanto, recomenda-se que, idealmente, a mulher aguarde um mês após a vacinação para ficar grávida.

18. Quais as medidas de proteção para pessoas com contraindicação de vacinação contra febre amarela?
Nestes casos sugerimos evitar o deslocamento para as áreas de risco e se isso for inevitável, procurar tomar as medidas de precaução para evitar picadas de mosquitos, que incluem o uso de roupas de mangas compridas, meias e o uso de repelentes de mosquitos.

19. Quais os tipos de repelentes existentes?
Produtos contendo DEET, Icaridina, Óleo de eucalipto ou IR3535 oferecem proteção contra picadas de mosquito, com eficácia e duração de ação variadas e indicações específicas. Os produtos à base de DEET têm duração de ação de aproximadamente 2 a 5 horas, dependendo da sua concentração. Os produtos à base de IR3535 duram cerca de 4 horas após a sua aplicação. Os produtos à base de Icaridina têm duração de ação de 5 a 10 horas, dependendo da concentração utilizada.

20. Crianças e gestantes podem usar todos os tipos de repelentes ou existem indicações específicas?
No Brasil os repelentes podem ser usados da seguinte forma:
• O IR3535 e a icaridina podem ser usados em crianças acima de 6 meses, adolescentes e adultos, podendo ser usados em gestantes.
• O DEET pode ser usado em crianças acima de 2 anos de idade, podendo também ser usado em gestantes.

21. Como os vários tipos de repelentes devem ser usados?
Aplique os repelentes apenas nas superfícies expostas e nas roupas. Evite utilizar o repelente nas áreas embaixo da sua roupa. Nunca use repelentes em ferimentos, áreas da pele irritadas ou cortes. Não aplique sobre os olhos ou boca. Quando utilizar sprays, não aplique diretamente sobre o rosto – aplique nas suas mãos primeiro e depois esfregue com cuidado no rosto. Não permita que as crianças manipulem e apliquem os produtos. Aplique primeiro nas suas mãos e em seguida aplique na pele da criança. Apesar do maior risco de picadas de mosquitos ocorrer no crepúsculo ou ao amanhecer, as picadas podem ocorrer em qualquer momento do dia.

22. Pessoas com maquiagem, bloqueador solar ou em uso de produtos na pele podem usar repelentes? Como usar?
Pessoas que queiram utilizar protetores solares e repelentes podem fazê-lo, devendo tomar o cuidado de aplicar primeiro o protetor solar e em seguida o repelente.

23. O que é a dose fracionada da vacina de febre amarela?

Estudos, inicialmente, demonstraram que uma dose menor da vacina (de até 1/5 da dose padrão) induz uma produção de anticorpos, por pelo menos 12 meses, similar àquela produzida com a dose padrão. Avaliações mais recentes em um grupo de jovens mostraram persistência de anticorpos 8 anos depois de terem sido vacinados com a dose fracionada, sugerindo que a proteção possa se estender por muitos anos. A dosagem fracionada pode ser usada para controlar um surto nos locais onde a disponibilidade da vacina não é suficiente para atender a demanda necessária.

24. Algum local já utilizou a vacina com dose fracionada para controle de um surto de febre amarela?
Em uma campanha de vacinação em massa na República Democrática do Congo, na África Central em 2016, o método de fracionamento da dosagem da vacina de febre amarela foi utilizado. Os resultados foram satisfatórios, com controle do surto. Desta forma, esta estratégia passa a ser considerada viável para controlar surtos em grandes populações, quando há limitação do estoque de doses de vacina, como é o caso atual do Brasil. A dosagem fracionada não é proposta para a imunização rotineira, pois não há dados suficientes disponíveis para mostrar que as doses mais baixas conferem proteção de longa duração. Estudos estão em curso para determinar a proteção em longo prazo fornecida por doses fracionadas. Além disso, não há dados da vacina fracionada em determinados grupos, como, por exemplo, crianças de 9 meses a 2 anos, gestantes, pacientes com condições especiais, etc.

25. As pessoas que recebem a dose fracionada da vacina de febre amarela podem obter o certificado internacional de vacina de febre amarela para fins de viagens?
A dose fracionada não preenche os requisitos para o fornecimento do certificado de febre amarela para viagens internacionais. Pessoas que querem viajar para fora do Brasil necessitam receber uma dose completa da vacina para ter direito ao certificado internacional de febre amarela.

26. Existe uma expectativa de risco diferente de efeitos adversos com uma dose fracionada da vacina?
Não há indícios de aumento dos efeitos adversos graves quando se utiliza uma dose fracionada.

27. Quais localidades serão incluídas na estratégia de vacinação com dose fracionada?
A Campanha com utilização da dose fracionada será realizada entre o final de janeiro e o início de março em determinados municípios dos estados do Rio de Janeiro, São Paulo e Bahia.

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Relatores:
Dr. Marco Aurélio P. Sáfadi
Dr. Renato de Ávila Kfouri
Dr. Daniel Jarovsky
Membro do Departamento Científico de Imunizações da SPSP.

Publicado em 23/01/2018.

Este blog não tem o objetivo de substituir a consulta pediátrica. Somente o médico tem condições de avaliar caso a caso e somente o médico pode orientar o tratamento e a prescrição de medicamentos.

Esta obra foi licenciado sob uma Licença Creative Commons Atribuição-NãoComercial-SemDerivados 3.0 Brasil.

Conforme novas orientações do Ministério da Saúde:

a) Gestantes (em qualquer período gestacional) e mulheres amamentando só deverão ser vacinadas se residirem em local próximo onde ocorreu a confirmação de circulação do vírus (epizootias, casos humanos e vetores na área afetada).

b) Com relação às mulheres amamentando bebês até seis meses de vida: ao serem vacinadas, deve-se suspender o aleitamento materno por 10 dias após a vacinação. Atentar que foi alterado o período de suspensão da amamentação, de 30 para 10 dias. Deve-se orientar a lactante a procurar um serviço de saúde para orientação e acompanhamento a fim de manter a produção do leite materno e garantir o retorno à lactação.

Essa orientação consta da Nota Informativa N° 94, de 2017/CGPNI/DEVIT/SVS/MST, que pode ser consultada em: http://lproweb.procempa.com.br/pmpa/prefpoa/cgvs/usu_doc/nota_informativa_94_1dosefebreamarela.pdf e também da Nota Técnica: Atualização das condutas em febre amarela da Sociedade de Pediatria de São Paulo, que pode ser consultada em: http://www.spsp.org.br/2017/04/17/nota-tecnica-atualizacoes-sobre-febre-amarela/.

Atenciosamente
Dr. Claudio Barsanti
Presidente da Sociedade de Pediatria de São Paulo.

Dr. Marco Aurélio P. Sáfadi
Presidente do Depto. Científico de Imunizações da SPSP

Dr. Moises Chencinski

Presidente do Depto. Científico de Aleitamento Materna da SPSP 

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Publicado em 25/04/2017.
photo credit: Agência Brasilia | Flickr.com

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A Febre Amarela é uma doença infecciosa febril aguda, causada por um vírus do gênero Flavivírus (a quem pertencem também o vírus da Dengue e Zika) e transmitida por vetores artrópodes, no caso, o mosquito.

Apresenta dois ciclos de transmissão epidemiologicamente distintos: o ciclo silvestre, cujos principais vetores transmissores são os mosquitos Haemagogus e Sabethes e o ciclo urbano, transmitido principalmente pelo Aedes aegypti (Figura 1). No ciclo silvestre da doença, os macacos são os principais hospedeiros e amplificadores do vírus. O homem participa como um hospedeiro acidental e adquire a doença se expondo em regiões de matas, sem imunização prévia.

Figura 1: Ciclos de transmissão da Febre Amarela

Fonte: http://www.blog.saude.gov.br/index.php/perguntas-erespostas/52216-faqms-perguntas-e-respostas-sobre-a-febre-amarela

O vírus da Febre Amarela é transmitido pela picada de mosquitos infectados, que são o reservatório do vírus. Uma vez infectados, permanecem assim durante toda a vida. Apenas as fêmeas transmitem o vírus por meio do repasto sanguíneo que provê nutrientes essenciais para a maturação dos ovos. A transmissão também ocorre de forma vertical (forma transovariana, ou seja, diretamente para a prole) no mosquito, favorecendo a manutenção do vírus na natureza. Não há transmissão de pessoa a pessoa.

Locais de risco da doença
A maior parte do território brasileiro é considerada região endêmica, ou área de risco, para Febre Amarela. Os casos estão distribuídos entre Tocantins (Região Norte), Bahia e Rio Grande do Norte (Região Nordeste) e Espírito Santo, Minas Gerais e São Paulo (Região Sudeste). A partir do primeiro caso de Febre Amarela em 2016, em São José dos Campos (local provável de infecção na Mata dos Macacos), intensificou-se a vigilância das epizootias (infecção no macaco) no Estado de São Paulo, juntamente com intensificação da vacinação contra a doença nas regiões que já eram de recomendação da vacina.

No início de 2017, foram diagnosticados mais dois casos em humanos (em Batatais e Américo Brasiliense), áreas de recomendação de vacina de Febre Amarela. Todos esses casos ocorreram em regiões situadas mais ao norte do Estado de São Paulo. No entanto, no final de janeiro de 2017, foi diagnosticado um caso no município de Santa Cruz do Rio Pardo, ao sul do estado de São Paulo. Outros estados como Minas Gerais e, posteriormente, Espírito Santo, também registraram casos de Febre Amarela no início de 2017.

Um grande número de casos suspeitos da doença no Estado de São Paulo, tiveram como local provável de infecção o estado de Minas Gerais. A partir disso, as atividades de vigilância sobre a ocorrência de mortes de macacos nos parques, diagnóstico laboratorial e controle de vetor foram intensificadas. Os municípios que mais notificaram epizootias (infecção no macaco) até o momento foram: Ribeirão Preto, São José do Rio Preto, Potirendaba, Catanduva e Catiguá.

Ciclo da doença, manifestações clínicas e diagnóstico
Após a picada do mosquito, o vírus se mantém latente no organismo do hospedeiro por um período de três a seis dias (média de 10 dias) e vai se replicar durante dois dias nas formas leves, e de cinco a sete dias nas formas graves (período de transmissão para outro mosquito se picar o hospedeiro contaminado).

O período de incubação no mosquito varia de sete a 11 dias, e o tempo de vida de um mosquito é de 30 a 60 dias. Ainda há a questão de o mosquito Aedes apresentar a transmissão do vírus de forma transovariana, ou seja, diretamente para a prole, dispensando o ser humano no ciclo.

A infecção no ser humano pode não apresentar sintomas (40 a 65% dos casos) ou se manifestar com formas clínicas leve, moderada, grave e maligna (Figura 2).

Figura 2: Distribuição das formas clínicas

Fonte: Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 36:275-293, mar-abr, 2003

• Na forma leve, os únicos sintomas presentes são febre e dor de cabeça, pouco intensas, com duração máxima de dois dias.
• Na forma moderada, aparecem também outros sintomas como indisposição geral, prostração, hiperemia conjuntival, vômitos, dores nos músculos, articulações e no estômago e calafrios, com duração de dois a quatro dias. Eventualmente algum dos sintomas clássicos da doença pode se manifestar, como sangramento nasal (epistaxe) e pele amarelada (icterícia leve), porém de forma transitória.
• Na forma grave, ocorre intensificação dos sintomas anteriores, com febre muito alta (39ºC a 40ºC), vômitos com sangue, dor de estômago, dores muscular e de cabeça de grande intensidade, além da franca icterícia, outros sangramentos como nasal e nas fezes.
Pelas alterações renais, pode ocorrer diminuição da urina. A resolução do quadro ocorre entre cinco a sete dias.
• Na forma maligna, as hemorragias são mais frequentes e intensas (na urina, na gengiva, pele, ouvido, útero), com insuficiência hepática, insuficiência renal e choque.

A doença tem evolução bifásica e um período de remissão entre as fases, com melhora dos sintomas variando de horas a dois dias e retorno dos sintomas exacerbados.

De acordo com a forma clínica, o período de convalescença será breve nas formas leves (dois dias) e prolongado nas formas graves, cursando com cansaço importante por até duas semanas. A letalidade (óbito) varia de 30 a 50% nas formas graves e maligna da doença.

Não existe tratamento específico para o vírus, apenas medidas de suporte nas formas leves e suporte avançado em UTI nas formas graves. A vacinação é a forma eficaz de prevenção da doença.

O diagnóstico é clínico, epidemiológico e laboratorial. O diagnóstico laboratorial específico é feito através do isolamento do vírus, testes genéticos e sorológicos. Já o laboratorial inespecífico é feito através do hemograma e avaliação da função hepática e renal.

Vacina febre amarela
A vacina tem sido utilizada para prevenção da doença desde 1937 e confere imunidade de 90 a 100% nos vacinados. Deve ser aplicada 10 dias antes da viagem para locais dentro de zonas endêmicas.

A vacina Febre Amarela da cepa 17DD está disponível nas unidades de saúde públicas e a cepa 17D204 nas clínicas privadas, mas apesar da diferença, ambas têm excelente proteção e segurança. É uma vacina bem tolerada – cerca de 2 a 5% dos vacinados poderão apresentar, a partir do 3º ao 4º dia após a vacinação, febre, dor de cabeça e dor muscular.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda, desde maio de 2014, uma dose da vacina Febre Amarela para proteção por toda a vida. Assim, a validade do certificado internacional de vacinação contra Febre Amarela passa para apenas uma dose para toda a vida do vacinado. No entanto, o Programa Nacional de Imunizações do Brasil (PNI) recomenda duas doses (Tabela 1).

Tabela 1: Recomendação para vacinação contra Febre Amarela para residentes em áreas endêmicas ou viajantes

Fonte: Departamento Científico de Imunizações SBP e Norma Informativa nº 143/C

Contraindicações para o uso da vacina Febre Amarela:
• Crianças menores de seis meses.
• Portadores de imunodeficiência congênita ou adquirida, neoplasia maligna.
• Pacientes infectados pelo vírus HIV com alteração imunológica.
• Pacientes em terapêutica imunodepressora: quimioterapia, radioterapia, corticoide em doses elevadas (equivalente a prednisona na dose de 2mg/kg/dia ou mais para crianças, ou 20 mg/dia ou mais para adultos, por mais de duas semanas).
• Medicações antimetabólicas (por exemplo a azatioprina e ciclofosfamida).
• Medicamentos modificadores do curso da doença, os biológicos: (Infliximabe, Etanercepte, Golimumabe, Certolizumabe, Abatacept, Belimumabe, Ustequinumabe, Canaquinumabe, Tocilizumabe, Rituximabe).
• Pacientes com história pregressa de doença do timo (miastenia grave, timoma).
• Gestante, devido ao possível risco de infecção do feto pelo vírus vacinal. A vacina Febre Amarela está contraindicada em gestantes, salvo em situações de alto risco de exposição. Na impossibilidade de adiar a vacinação, como em situações de emergência epidemiológica, vigência de surtos, epidemias ou viagem para áreas endêmicas, deverá ser avaliado o benefício/risco da vacinação. A vacinação em gestantes deverá ser analisada caso a caso.
• Pessoas com história de uma ou mais das seguintes manifestações anafiláticas após dose anterior da vacina ou após ingestão de ovo: urticária, sibilos, laringoespasmo, edema de lábios, hipotensão, choque nas primeiras duas horas.
Fonte: Documento técnico vacina febre amarela – fevereiro 2017

Informações adicionais
• A vacina Febre Amarela não deve ser aplicada junto com as vacinas tríplice viral ou tetraviral (vacina sarampo-caxumba-rubéola-varicela) na primeira dose, em crianças menores de dois anos de idade, devendo as aplicações ocorrerem em intervalo de, no mínimo, 30 dias pela possibilidade de interferência na resposta imunológica a estes agentes.
• Pessoas vacinadas devem aguardar quatro semanas após a vacinação para doarem sangue ou órgãos.
• Em situações de surto, a vacina pode ser aplicada em lactentes já a partir de seis meses. Nessa situação, esta dose não é considerada válida pela eventual interferência de anticorpos maternos, devendo o esquema ser reiniciado aos nove meses de idade.

Links:
Áreas de recomendação para vacina de febre amarela – Estado de São Paulo
http://www.saude.sp.gov.br/resources/cve-centro-de-vigilancia-epidemiologica/areas-de-vigilancia/doencas-de-transmissao-por-vetores-e-zoonoses/doc/famarela/famarela16_ recomendacoes_vacinacao.pdf).
Áreas de recomendação para vacina de febre amarela – Brasil
http://sbim.org.br/images/files/ms-listamunicipios-fa.pdf.
Áreas de recomendação para vacina de febre amarela – Outros Países
http://www.anvisa.gov.br/viajante/.

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Relatora:
Dra Silvia Regina Marques
Presidente do Departamento Científico de Infectologia da SPSP.

Publicado em 16/03/2017.
photo credit: Attila Barabás | Dreamstime.com

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