A fibrose cística (FC), historicamente conhecida como a “doença do beijo salgado”, devido à maior perda de sal no suor que é percebida ao se beijar a criança e/ou visualização de cristais de sal, principalmente na testa, foi reconhecida como nova entidade de doença em 1938, pela patologista americana Dra. Dorothy H. Andersen, que já ressaltava que se repetia na mesma família.

Cinquenta e um anos depois, em 8 de setembro de 1989, comemorou-se a identificação do gene causador da doença e a alteração (variável) mais comum em pessoas com FC. Essa alteração acarreta a falta da produção de uma proteína ou que ela seja disfuncional. No organismo, a proteína forma um canal para o transporte de sal nas células epiteliais e a ausência ou desregulação da sua função acarreta secreções desidratadas e espessas em vários órgãos. Porém, além dessa primeira variável descrita, denominada como deleção F508 (falta do aminoácido fenilalanina na proteína), foram identificadas muitas outras alterações que causam doença leve ou grave. No Brasil, apenas cerca de 50% dos pacientes têm uma cópia F508.

Nos pulmões, o muco obstrui as vias aéreas e aprisiona germes como bactérias, favorecendo infecção e inflamação, que se manifestam como tosse crônica, confundida com diversas doenças das vias aéreas inferiores, como pneumonia, bronquite ou asma, e superiores, como sinusite crônica e pólipos nasais.

No pâncreas, os canais obstruídos pela secreção espessa impedem a liberação de enzimas digestivas essenciais na digestão de alimentos e nutrientes, resultando em desnutrição e crescimento deficiente, apesar de um apetite voraz e fezes gordurosas e volumosas frequentes ou dificuldade para evacuar.

No fígado, o muco espesso pode bloquear o ducto biliar, causando doença hepática. Nos homens, a FC pode afetar sua capacidade de ter filhos.

A apresentação clínica da doença é extremamente variável, mas a maioria apresenta sintomas ao nascimento ou logo após; infecções respiratórias frequentes e baixo ganho de peso são as manifestações mais comuns.

A FC é uma doença genética. Pessoas com FC herdaram duas cópias do gene com defeitos, uma cópia de cada progenitor (portadores), mas que não têm a doença. Cada vez que dois portadores de FC geram uma criança, as chances são: 25% (1 em 4) terá FC; 50% (1 em 2) será portadora, mas não terá FC; 25% (1 em 4) não será portadora e não terá FC. Porém, esse risco é considerado alto e se repete a cada gestação.

 A doença afeta ambos os sexos, todas as etnias, porém é vista mais frequentemente em brancos.

A FC é uma doença complexa. Os sintomas e a gravidade podem diferir muito de pessoa para pessoa e mesmo entre irmãos. Muitos fatores influenciam o curso da doença, incluindo a idade do diagnóstico, início precoce do tratamento e adesão.

No Brasil, existe registro de mais de seis mil pessoas com a doença e um a cada dez mil nascidos vivos possui a doença, segundo o Registro Brasileiro de Fibrose Cística (REBRAFC) – mas supõe-se que existam muitas pessoas subdiagnosticadas.

Há cerca de 40 mil crianças e adultos vivendo com FC nos EUA e cerca de 105 mil pessoas foram diagnosticadas com FC no mundo.

Enormes avanços nos cuidados especializados em FC acrescentaram anos na sobrevida e melhoraram a qualidade de vida das pessoas com fibrose cística. Durante a década de 1950, uma criança com FC raramente vivia o suficiente para frequentar a escola primária.

Nas duas últimas décadas, o conhecimento dos mecanismos da doença e a descoberta de drogas denominadas de moduladoras (corretoras) da proteína defeituosa, isto é, corretoras do defeito básico, mostraram eficácia surpreendente, com melhorias no ganho de peso, doença pulmonar, “crises de piora” respiratória e qualidade de vida, constituindo um novo marco histórico.

No Brasil foram aprovadas duas drogas moduladoras, uma delas direcionada à variável genética mais comum (deleção F508) para pacientes maiores de seis anos. Para as crianças entre dois e seis anos e pacientes com variáveis diversas, ainda se aguarda incorporação pelo Ministério da Saúde, embora já estejam aprovadas e em uso em vários países no mundo. Com esse novo tratamento, estima-se que a sobrevida de pacientes nascidos com fibrose cística será equivalente à de pessoas sem a doença.

A ampla instalação do programa de triagem neonatal proporciona o diagnóstico precoce e consequentemente o tratamento, mas é urgente e justo fornecer o tratamento direcionado ao defeito básico a todos os pacientes que possam ser beneficiados.

Relatora:

Neiva Damaceno
Professora Assistente de Pneumologia Pediátrica do Departamento de Pediatria da Santa Casa de SP e Coordenadora do Serviço de Referência de FC
Membro do Departamento Científico de Pneumologia da SPSP

A Fibrose Cística (FC) ou Mucoviscidose, é uma doença genética rara, ainda sem cura, que afeta vários órgãos do organismo, manifestando-se com problemas respiratórios e gastrointestinais. Outros locais acometidos pela doença são as glândulas sudoríparas, o sistema reprodutor, o fígado e as vias biliares. O suor apresenta uma grande quantidade de sal, sendo conhecida como a “doença do beijo salgado”.

A FC acontece quando cada um dos pais apresenta um gene da FC (são portadores sem doença) e transmitem à criança os dois genes (são necessários os 2 genes para manifestar a doença). Esse gene, chamado CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator – regulador de condutância transmembrana em fibrose cística), faz com o que o organismo produza uma secreção muito mais espessa que o normal, dificultando o funcionamento adequado dos órgãos afetados, principalmente os pulmões e o intestino.

O quadro clínico da FC é variável, mas a doença geralmente se manifesta já nos primeiros meses de vida, com sintomas gastrointestinais e pulmonares. São comuns os sintomas gastrointestinais, decorrentes da insuficiência pancreática, presentes em 85% a 90% dos pacientes, como fezes amolecidas, várias vezes ao dia, muito fétidas e gordurosas (as fezes ficam “brilhantes”). A criança não consegue ganhar peso e crescer de forma adequada e, caso não seja tratada, leva à desnutrição grave.

Nos pulmões, a secreção espessa (catarro) leva a infecções de repetição e dificulta a respiração. Os sintomas respiratórios comuns são: chiado no peito, falta de ar, tosse seca inicialmente e posteriormente com catarro (tosse produtiva). Os seios da face são atingidos frequentemente, levando a sinusopatias.

A FC é uma doença grave e progressiva, isto é, piora conforme aumenta a idade, sendo fundamental que o diagnóstico seja feito o mais precocemente possível para a instituição de tratamento adequado.

A primeira forma de identificar pacientes com suspeita de FC é pela Triagem Neonatal (Teste do Pezinho). Os recém-nascidos, em geral, coletam o Teste do Pezinho entre o segundo e o quinto dia de vida; nos casos de FC uma enzima produzida pelo pâncreas no sangue, a Tripsina Imunorreativa (TIR), apresenta valor elevado. Caso o primeiro teste venha alterado, deve-se coletar um segundo teste, geralmente no 15º dia de vida. Se a tripsina também vier aumentada, há uma alta suspeita de ser a FC.

O teste do suor deve ser realizado para a confirmação do diagnóstico. Este teste avalia a concentração de cloreto (um dos componentes do sal) no suor, sendo que valores altos indicam a doença (concentração do cloreto ≥ 60 mmol/L). Deve ser coletado em duas ocasiões diferentes; caso o teste venha alterado nas duas vezes o paciente deve ser encaminhado para um Centro de Referência de FC.

Nos pacientes que apresentam sinais e sintomas sugestivos da doença – sintomas pulmonares e/ou gastrointestinais – o teste do suor deve ser realizado, mesmo que o Teste do Pezinho tenha sido normal para FC.

O teste genético é indicado para pacientes que apresentam teste do suor com nível de cloreto considerado duvidoso, para planejamento familiar e, atualmente, pelo grande interesse nas novas drogas da FC, chamadas Moduladores do CFTR (ver adiante).

O acompanhamento dos pacientes deve ser realizado em Centros de Referência de FC, com profissionais de diferentes áreas da saúde.

O tratamento na maioria dos pacientes inclui a reposição das enzimas pancreáticas, suplementação de sal (pela perda no suor), vitaminas, suporte nutricional, medicamentos para fluidificar a secreção do pulmão e antibioticoterapia para as infecções pulmonares.

A terapêutica se baseia nos sintomas para prevenir a progressão da doença. Os principais medicamentos para tratamento do quadro pulmonar incluem inalação com fluidificantes, com solução hipertônica, antibióticos inalatórios ou orais.

A fisioterapia respiratória é de extrema importância no tratamento, fazendo parte da rotina diária de todos os pacientes.

Necessitam de uma dieta com mais calorias e reposição de enzimas pancreáticas em todas as refeições, para digestão e absorção de gorduras, proteínas e outros nutrientes. Os suplementos alimentares para aumentar o aporte calórico e vitaminas são fundamentais para manter o estado nutricional adequado.

O tratamento da FC inclui vários medicamentos, os quais são dispensados pelo Sistema Único de Saúde (SUS), aos pacientes através das farmácias de alto custo.

Recentemente o maior avanço no tratamento da FC foram os Moduladores do CFTR (são medicações que atuam no defeito genético da FC – melhoram a produção, o processamento dentro das células e a função da proteína com defeito). 

A escolha do medicamento é determinada pelo teste genético, isto é, pelo tipo de mutações do paciente. Não representa a cura da doença, mas os vários órgãos atingidos voltam a funcionar de forma adequada.

Os benefícios dos Moduladores do CFTR foram demonstrados com melhora da função pulmonar, diminuição das infecções pulmonares, das internações, melhora no ganho ponderal, na qualidade de vida e prevenção da progressão da doença. O tratamento é por via oral e deve ser para a vida toda.

O primeiro modulador do CFTR, ivacaftor (Kalydeco), foi incorporado ao SUS em 2020, para pacientes acima de 6 anos de idade e dispensado para as pessoas com FC elegíveis (precisam apresentar determinado tipo de mutação genética). São poucos os pacientes candidatos para esta medicação. A distribuição em São Paulo se iniciou em outubro de 2022.

Outro modulador do CFTR é o Trikafta, que é uma combinação de três drogas (elexacaftor, tezacaftor + ivacaftor), aprovado pela Anvisa em 2022. É indicado em pacientes com uma ou duas mutações F508del e mais de 70% deles poderia se beneficiar dessa terapêutica.

Em 3 de agosto de 2023 a CONITEC (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde – SUS) aprovou a incorporação no SUS do medicamento Trikafta, para pacientes acima de 6 anos, para tratar FC.

O Trikafta representa uma nova realidade para os pacientes com FC, uma vida com maior qualidade e aumento da sobrevida.

Relatora:

Sonia Mayumi Chiba
Responsável pelo Ambulatório de FC na UNIFESP
Chefe do Setor de Pneumopediatria da UNIFESP
Pneumologista do Hospital Infantil Sabará
Departamento Científico de Pneumologia da Sociedade de Pediatria de São Paulo