O tubo digestivo tem diversas funções, como digerir e absorver os nutrientes – macronutrientes (carboidratos, proteínas, gorduras) e micronutrientes (vitaminas, minerais) –, excretar produtos da digestão, proteger o organismo dos agentes nocivos do meio ambiente, como produtos ingeridos, por meio da acidez do estômago, barreira do epitélio intestinal e do sistema imune do intestino. Também, o intestino interage com o cérebro, de modo que a comunidade microbiana presente no intestino, denominada microbiota intestinal, tem ação no cérebro, assim como o cérebro também age na microbiota intestinal.

O intestino, especialmente intestino grosso, abriga cerca de 100 trilhões de microrganismos, na maioria bactérias anaeróbias, que vivem em equilíbrio com o ser humano, cada qual presta auxílio mútuo: ser humano aos microrganismos, assim como microrganismos ao ser humano. Sim, a microbiota intestinal exerce muitas funções, como sintetizar ácidos orgânicos, butirato, vitaminas, aminoácidos; agir como barreira e inibir o crescimento de agentes danosos; estimular o sistema imunológico; e metabolizar substâncias não digeríveis.

É importante ter e manter a microbiota intestinal saudável desde o início da vida, como nascer de parto normal, receber leite materno exclusivo, não necessitar ser internado nem usar antibióticos, especialmente nos dois primeiros anos de vida. A partir dos 2-3 anos de vida a microbiota torna-se mais estável. Entretanto, ao longo da vida há situações que podem desequilibrar a microbiota intestinal, isto é, disbiose, onde ocorre diminuição da diversidade bacteriana e aumento do número das bactérias patogênicas em relação às bactérias benéficas. O uso de antibiótico pode levar à situação de disbiose da microbiota intestinal. Por esta razão, este medicamento deve ser utilizado quando realmente houver necessidade, sempre por indicação médica.

Para manter uma microbiota intestinal normal é importante seguir uma alimentação saudável, constituída pelos diversos grupos alimentares da pirâmide alimentar (https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/pdfs/14297e1-cartaz_Piramide.pdf), comer alimentos in natura ou minimamente processados, e evitar o consumo de alimentos ultraprocessados. Também o consumo de fibras pode estimular o crescimento de bactérias benéficas, como Lactobacilos e Bifidobactérias, que podem proteger e estimular o sistema imunológico e reduzir o risco de infecções.

Atualmente há uma avalanche de suplementos alimentares, como os probióticos. Deve-se mencionar que os probióticos podem ter utilidade em certas ocasiões, devendo-se atentar qual é o probiótico, sua dose e dias de uso. Infelizmente, na grande maioria das vezes está se utilizando probióticos que não têm evidência científica para muitas situações em que os probióticos não têm indicação.

Duas doenças que acometem o tudo digestivo têm chamado atenção e devem ser divulgadas e esclarecidas na população leiga e médica. Por isso, promove-se, internacionalmente, no mês de maio, campanha para conscientização da Doença Celíaca e da Doença Inflamatória Intestinal.

A doença celíaca é uma intolerância ao glúten, que é a principal proteína do trigo, centeio e cevada. Pode se manifestar em qualquer idade e há um amplo espectro de manifestações clínicas com sintomas gastrointestinais, extraintestinais como os descritos no quadro 1.

Também há grupos de risco que têm maior chance de desenvolver essa doença, como os parentes de primeiro grau de celíacos; aqueles que têm doenças autoimunes, como diabetes mellitus tipo 1, tireoidite de Hashimoto, déficit seletivo de imunoglobulina A, síndrome de Sjögren, alopecia areata, artrite reumatoide, hepatite autoimune; síndrome de Down; transtorno do espectro autista.

Quadro 1. Manifestações clínicas gastrointestinais, extraintestinais da doença celíaca

Os indivíduos que apresentam os sintomas acima devem realizar os testes sorológicos específicos para doença celíaca e quando estes são positivos devem confirmar com o exame de biópsia de intestino delgado, feito pela pinça da endoscopia digestiva alta, que demonstrará atrofia da vilosidade intestinal.

Somente após a confirmação diagnóstica, firmada de preferência por gastroenterologista pediátrico ou de adulto, é que se deve proceder a retirada do glúten da dieta, que deve ser feita durante toda a vida. A dieta sem glúten promoverá desaparecimento de todos os sintomas, testes sorológicos se normalizarão, assim como a mucosa intestinal voltará a ser normal. Assim, o celíaco que faz a dieta totalmente sem glúten poderá ter qualidade de vida totalmente igual aos que não têm esta intolerância alimentar.

As doenças inflamatórias intestinais, que compreendem doença de Crohn e colite ulcerativa, têm se apresentado cada vez mais prevalentes na faixa etária pediátrica. Os sintomas mais comuns destas doenças são diarreia e dor abdominal, e apresentam frequentemente perda de peso e déficit de crescimento. Também podem apresentar dores articulares, artrite, lesões oculares e de pele.

O diagnóstico das doenças inflamatórias intestinais é confirmado pelos exames de colonoscopia, endoscopia digestiva alta e/ou exames de imagem, como enterotomografia ou enterorressonância magnética. O tratamento consiste em retirar o paciente da atividade da doença e depois mantê-lo em remissão da doença, utilizando-se um arsenal terapêutico de acordo com a gravidade e extensão da doença.

Em conclusão, a saúde digestiva está intimamente relacionada com a genética do indivíduo, os fatores ambientes, como saneamento básico e alimentação, assim como fatores emocionais, como o estresse, que podem afetar a microbiota intestinal.

Relatora:

Vera Lucia Sdepanian

Professora Adjunto, Doutora e Chefe da Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica da Escola Paulista de Medicina – Universidade Federal de São Paulo (EPM-UNIFESP)

Presidente do Departamento Científico de Gastroenterologia da Sociedade de Pediatria de São Paulo

Neste texto vamos falar um pouco sobre o que é a doença celíaca e em seguida sobre a publicação do Protocolo desta doença no Diário Oficial da União.

1. Qualquer pessoa pode apresentar doença celíaca?
Para apresentar doença celíaca o indivíduo deve ter genética favorável ao desenvolvimento da doença celíaca e estar ingerindo o glúten, se não tiver estas duas condições não é possível ter essa doença. A característica genética está relacionada com o HLA do tipo DQ2 e DQ8.

2. O que é glúten?
O glúten é uma proteína presente no trigo, centeio, cevada e malte (um subproduto da cevada).

3. A doença celíaca é frequente em nosso País?
A doença celíaca é bastante comum na Europa e, também, nos EUA. No Brasil, os estudos realizados em doadores de sangue mostraram que cerca de um para cada 200 doadores de sangue investigados apresentavam exames compatíveis com doença celíaca. Portanto, essa doença deve ser tão frequente em nosso país quanto é na Europa.

4. Quais os sintomas da doença celíaca?
Os sintomas clássicos são diarreia crônica, geralmente acompanhada de barriga inchada, atrofia da musculatura glútea, anemia e vômitos. Embora essas manifestações sejam mais frequentes nos primeiros anos de vida, elas podem ocorrer em qualquer idade. Outras manifestações que podem estar ligadas a doença celíaca: baixa estatura, anemia por falta de ferro que não melhora com o tratamento, vômito, osteoporose, dor nas juntas, artrite, atraso de desenvolvimento da puberdade, intestino preso que não melhora com o tratamento, inchaço no corpo, irregularidade da menstruação, alteração do equilíbrio, convulsão, doença muscular, problema no esmalte do dente, depressão, autismo, aftas grandes que acontecem frequentemente.

5. Quais exames devem ser realizados para diagnosticar a doença celíaca?
Para o diagnóstico dessa doença são úteis os exames de sorologia específicos para doença celíaca como os anticorpos antiendomísio e antitransglutaminase, que atualmente são considerados os mais úteis. É imprescindível a realização da biópsia do intestino delgado para confirmar o diagnóstico, que pode ser realizada através da pinça da endoscopia digestiva alta. Esta biópsia evidenciará atrofia das vilosidades intestinais.

6. Qual o tratamento da doença celíaca?
O tratamento consiste na retirada total do glúten da dieta, por toda a vida. A aveia também deve ser retirada da dieta porque em geral ela está contaminada pelo glúten. No entanto, nunca se deve retirar o glúten da dieta antes do diagnóstico ter sido confirmado pelo médico. O paciente com doença celíaca pode comer todo tipo de grãos, arroz, carnes, ovos, legumes, hortaliças e frutas. Não pode comer macarrão, pão, bolos, biscoitos, pizza, pastéis se esses alimentos forem preparados com o glúten. Podem sim comer esses alimentos se eles forem preparados com os substitutos do glúten como farinha de milho, fubá, maisena, farinha de mandioca, tapioca, polvilho doce ou azedo, fécula de batata ou farinha de arroz. Se esta doença não for tratada podem surgir complicações como osteoporose, anemia, abortos de repetição, esterilidade, e até câncer no intestino.

7. Quem também deve ser investigado para doença celíaca?
Todos os parentes de primeiro grau devem ser investigados para doença celíaca, assim como aqueles que têm doenças autoimunes (como diabetes melitus dependentes de insulina), osteoporose, síndrome de Down, síndrome de Turner e dermatite herpetiforme. Isso porque esses indivíduos fazem parte dos grupos de risco para doença celíaca, isto é eles têm mais chance de ter essa doença do que a população geral.

8. O que foi publicado no Diário Oficial da União sobre a doença celíaca?
O Diário Oficial da União publicou em 17 de setembro de 2009 e republicou em 26 de maio de 2010 o “Protocolo Clínico da Doença Celíaca” (Portaria MS/SAS número 307), que é de caráter nacional e deve ser utilizado pelas Secretarias de Saúde dos Estados e Municípios na regulação do acesso assistencial, autorização, registro e ressarcimento dos procedimentos correspondentes. Segundo este Protocolo, os gestores estaduais e municipais do SUS, conforme sua competência e pactuações, deveriam estruturar a rede, estabelecer os fluxos e definir os serviços de Gastroenterologia Pediátrica e Gastroenterologia Clínica para o atendimento dos doentes celíacos em todas as etapas descritas no Anexo da referida Portaria.

9. Quais os objetivos deste Protocolo?

• capacitar os profissionais de saúde dos Serviços de atenção primária, secundária e terciária a identificar os indivíduos com sinais e/ou sintomas sugestivos de doença celíaca, assim como identificar os grupos de risco para doença celíaca;
• capacitar os profissionais da saúde a respeito da importância do marcador sorológico para doença celíaca denominado anticorpo antitransglutaminase recombinante humana da classe IgA que foi incluído na Tabela de Procedimentos do SUS, conforme o referido Protocolo;
• incluir na Tabela de Procedimentos do SUS a análise do anticorpo antitransglutaminase recombinante humana da classe IgA e capacitar os laboratórios da rede SUS a implantar esta análise.

Segundo este mesmo Protocolo, identificado o anticorpo o examinado deverá ser encaminhado para confirmação diagnóstica, orientação e acompanhamento.

Infelizmente, deve-se mencionar que os objetivos deste protocolo ainda não foram alcançados. Para tanto, o Departamento de Gastroenterologia da Sociedade Brasileira de Pediatria, assim como a Federação Nacional das Associações de Celíacos (FENACELBRA) têm trabalhado para que este Protocolo seja realmente efetivado.

Consulte os seguintes links:
FENACELBRA: www.doencaceliaca.com.br
Associação dos Celíacos do Brasil – São Paulo: www.acelbra.org.br

___
Relatora:
Dra. Vera Lucia Sdepanian
Vice-presidente do Departamento de Científico Gastroenterologia da SPSP (2010-2013)

Publicado em 06/01/2014.
photo credit: Olga Sapegina | Dreamstime.com

Este blog não tem o objetivo de substituir a consulta pediátrica. Somente o médico tem condições de avaliar caso a caso e somente o médico pode orientar o tratamento e a prescrição de medicamentos.

Esta obra foi licenciado sob uma Licença Creative Commons Atribuição-NãoComercial-SemDerivados 3.0 Brasil.