Por que a audição do seu filho é tão importante?

Vamos conversar sobre um tema fundamental para o desenvolvimento saudável das crianças: a audição.

A capacidade de ouvir é a porta de entrada para a linguagem, a fala, a aprendizagem e a interação social. Quando uma deficiência auditiva não é identificada e tratada precocemente, pode impactar significativamente a vida da criança. Hoje em dia, com os avanços da medicina, temos condições de detectar problemas auditivos nos primeiros dias de vida e intervir de maneira eficaz.

O objetivo principal deste texto é esclarecer, de forma simples e prática, as principais causas da perda auditiva, os indicadores de risco que pediatras e famílias devem observar, os exames de triagem disponíveis e as opções de tratamento.

Entendendo a perda auditiva: tipos e causas

Antes de tudo, é importante saber que existem diferentes tipos de perda auditiva:

• Perda Auditiva Condutiva: Ocorre quando há um problema no ouvido externo ou médio que impede que o som seja conduzido adequadamente até o ouvido interno. Pode ser causada por acúmulo de cera, infecções (otite) ou malformações. Muitas vezes, esse tipo de perda é temporário e tratável com medicamentos ou cirurgia.
• Perda Auditiva Sensorioneural: É a mais comum das perdas permanentes. Acontece quando há dano no ouvido interno (cóclea) ou no nervo que leva o som ao cérebro. Geralmente é irreversível, mas, com o uso de aparelhos auditivos ou implantes cocleares, pode ser reabilitada.
• Perda Auditiva Mista: Como o nome sugere, é uma combinação das duas anteriores.
• Espectro da Neuropatia Auditiva (ENA): Nesse caso, a cóclea pode estar funcionando, mas o nervo auditivo não transmite o sinal sonoro corretamente ao cérebro. É uma condição mais complexa, que requer avaliação especializada.

E o que pode causar essas perdas? As causas são divididas entre congênitas (presentes ao nascimento) e adquiridas (que surgem após o nascimento).

Sinais de alerta: os indicadores de risco para deficiência auditiva (IRDA)

Os especialistas criaram uma lista de situações que aumentam a chance de uma criança ter perda auditiva. São os chamados indicadores de risco para deficiência auditiva (IRDA). Se seu filho se enquadra em algum deles, é preciso redobrar a atenção e garantir que a avaliação auditiva seja feita o quanto antes.

Os principais IRDA são:

A preocupação dos pais é o IRDA mais importante!

Este é o ponto número um por um motivo muito simples: os pais são os maiores especialistas em seus filhos. Se você, mãe ou pai, tem qualquer preocupação sobre a audição, a fala ou o desenvolvimento da linguagem do seu bebê ou criança, mesmo que ela tenha passado na triagem auditiva neonatal, deve procurar um especialista (otorrinolaringologista ou fonoaudiólogo) imediatamente. Nunca ignore seu instinto.

Histórico familiar

Se existe na família (pais, irmãos, avós, tios) algum caso de surdez ou perda auditiva permanente que começou na infância, o risco é maior. Muitas formas de perda auditiva são hereditárias.

Problemas durante a gravidez e o parto:

• Internação em UTI Neonatal por mais de 5 dias: Bebês nesta situação têm um risco aumentado. Os motivos são vários: uso de ventilação mecânica, medicamentos, prematuridade, entre outros.
• Peso de nascimento muito baixo (menos de 1.500 gramas): Bebês prematuros e com baixo peso são mais vulneráveis.
• Complicações no parto: Como falta de oxigênio (anoxia perinatal), Apgar baixo (nota abaixo de 4 no 1º minuto ou 6 no 5º minuto), ou icterícia grave que necessitou de tratamento especial (exsanguinotransfusão).
• Infecções congênitas (as famosas “infecções da gestação”): Durante a gravidez, algumas infecções podem ser transmitidas para o bebê e causar problemas, incluindo a perda auditiva. O grupo é conhecido pela sigla STORCH+Z, sendo:
• Sífilis
• Toxoplasmose
• Rubéola (felizmente, o Brasil eliminou a rubéola em 2015!)
• Citomegalovírus (CMV) – uma das causas mais comuns de perda auditiva adquirida na infância
• Herpes
• HIV
• Zika Vírus

O pré-natal é fundamental para prevenir, diagnosticar e tratar essas infecções.

Características físicas e síndromes

• Anomalias craniofaciais: Bebês com lábio leporino/fenda palatina, microtia (orelha malformada), apêndices pré-auriculares (pequenas “bolinhas” perto da orelha) têm maior risco.
• Síndromes genéticas conhecidas: Algumas síndromes, como Down, Waardenburg, Usher e outras, frequentemente estão associadas à perda auditiva.

Uso de medicamentos ototóxicos

Certos medicamentos, embora necessários para tratar infecções graves ou câncer, podem prejudicar a audição. Os principais são alguns antibióticos e quimioterápicos.

Causas adquiridas na infância

• Infecções graves: Meningite bacteriana é uma causa muito importante de perda auditiva pós-natal. Manter a carteira de vacinação em dia é a melhor prevenção!
• Traumatismo craniano: Pancadas fortes na cabeça podem lesionar o ouvido.
• Otite média secretora (OMS): Extremamente comum na infância, é o acúmulo de líquido atrás do tímpano. Pode causar perda auditiva condutiva temporária. Se persistir por mais de três meses, pode precisar de tratamento com cirurgia para colocar tubo de ventilação.

A triagem auditiva neonatal: o primeiro e fundamental exame

Todas as crianças devem fazer o teste da orelhinha ainda na maternidade, preferencialmente nas primeiras 48 horas de vida. É um exame rápido, indolor e que não incomoda o bebê.

• Como é feito? Coloca-se uma pequena sonda no canal auditivo do bebê, que emite sons e capta a resposta do ouvido interno (as “emissões otoacústicas evocadas”).
• E se o bebê “falhar” no teste? Isso não significa que ele é surdo. Pode ser que havia líquido no ouvido ou o bebê estava se mexendo muito. O importante é repetir o teste em até um mês. Se a falha persistir, a criança deve ser encaminhada para uma avaliação audiológica completa.

Lembre-se: Passar no teste da orelhinha é ótimo, mas não descarta 100% a possibilidade de uma perda auditiva se desenvolver mais tarde. Por isso, a observação contínua dos pais é insubstituível.

O que esperar da consulta com o especialista (otorrinolaringologista)

Se houver suspeita de perda auditiva, o médico fará uma avaliação completa:

• Histórico detalhado: Perguntará sobre a gravidez, o parto, a triagem auditiva, o desenvolvimento da criança e o histórico familiar.
• Exame físico minucioso: Olhará as orelhas, o rosto e a cabeça do bebê em busca de sinais que possam estar associados à perda auditiva.
• Solicitação de exames: Pode pedir exames de sangue (para investigar infecções congênitas), exames de imagem (como tomografia) e, o mais importante, exames audiológicos específicos para a idade da criança.

Opções de tratamento e reabilitação:

O diagnóstico de perda auditiva não é o fim da linha. Pelo contrário, é o início de uma jornada de reabilitação com resultados fantásticos, especialmente quando iniciada cedo. As opções dependem do tipo e grau da perda:

• Aparelhos de amplificação sonora individual (AASI)

São os conhecidos aparelhos auditivos. Eles amplificam o som e são a primeira opção para a maioria das crianças com perda auditiva sensorioneural. A adaptação deve ser feita por um fonoaudiólogo especializado.

• Próteses auditivas ancoradas no osso (PAAO)

Indicadas para casos em que o som não consegue chegar ao ouvido interno pela via normal, como em algumas malformações de orelha ou após cirurgias. Elas vibram o osso do crânio, que por sua vez estimula a cóclea diretamente.

• Implante coclear

É uma tecnologia incrível para crianças com perdas auditivas severas a profundas, que não se beneficiam suficientemente dos aparelhos convencionais. É um dispositivo eletrônico implantado cirurgicamente que substitui a função da cóclea danificada, enviando sinais elétricos diretamente para o nervo auditivo.

• A idade importa: O ideal é que o implante seja feito antes dos 12 meses de vida, pois o cérebro está no período de maior plasticidade para aprender a ouvir. Os resultados em termos de desenvolvimento de linguagem são espetaculares.
• É um processo: Após a cirurgia, a criança precisa de uma intensa terapia fonoaudiológica para aprender a interpretar os sons que agora consegue ouvir.

Outros implantes

Existem também implantes de orelha média e até implantes no tronco cerebral para casos muito específicos em que o implante coclear não é possível.

O papel da família e a importância da intervenção precoce

A família é o pilar mais importante da reabilitação. O envolvimento dos pais no processo de terapia, a criação de um ambiente rico em estímulos sonoros e linguísticos, muito amor e paciência fazem toda a diferença.

Estudos mostram que crianças com perda auditiva identificada e tratada antes dos 6 meses de idade desenvolvem habilidades de linguagem muito melhores do que aquelas identificadas tardiamente. Cada dia conta!

Conclusão: fique atento e converse com seu pediatra

A audição é um sentido precioso. Conhecer os indicadores de risco e acompanhar de perto o desenvolvimento do seu filho são as melhores formas de garantir que qualquer problema seja detectado a tempo.

Em resumo:

1. Faça o teste da orelhinha no recém-nascido.
2. Observe os marcos do desenvolvimento da fala e da audição.
3. Conheça os IRDA e, se seu filho se enquadrar em algum, converse com o pediatra.
4. Confie no seu instinto: se desconfiar de algo, procure ajuda especializada sem demora.

A medicina avança a cada dia, e as possibilidades de reabilitação auditiva são vastas e cheias de sucesso. Com informação, cuidado e apoio, seu filho terá todas as ferramentas para desenvolver todo o seu potencial.

Este texto tem caráter informativo e não substitui a consulta com o pediatra ou otorrinolaringologista. Para qualquer dúvida específica sobre a saúde do seu filho, procure sempre um profissional de saúde.

Relator:
Manoel de Nóbrega
Presidente do Departamento Científico de Otorrinolaringologia da SPSP

A síndrome PFAPA (abreviatura do inglês Periodic fever accompanied by aphthous stomatitis, pharyngitis and cervical adenitis syndrome, significa em português: Febre Periódica, Aftas, Faringite e Adenite) é uma inflamação sem causa específica ou aparente. A febre aparece com periodicidade, acompanhada por amigdalite/faringite em 90% dos casos, gânglios aumentados na região do pescoço (adenite) em 70% e aftas em 50% das vezes.

É uma doença benigna, que aparece após o primeiro ano de idade e tende a desaparecer após os 10 anos, com resolução espontânea.

Nos primeiros episódios febris, quando a criança vai aos Serviços de Emergência, a doença pode passar despercebida. Em muitos casos, pode até receber antibióticos frequentemente, sem necessidade. Somente após vários surtos é que se começa a pensar na possibilidade da PFAPA. A febre é súbita, subindo rapidamente (39-40^oC), com duração entre 4-5 dias e frequência entre 3-6 semanas. O intervalo entre as crises pode ser mais longo ou mais curto.

A doença será diagnosticada com base na combinação da clínica, exame físico e testes laboratoriais. Antes de confirmar o diagnóstico, é obrigatório excluir todas as outras doenças que podem apresentar sintomas semelhantes.

Que tipo de testes laboratoriais são necessários?

Não existem exames de laboratório ou de imagem específicos para o diagnóstico de PFAPA. Os valores dos testes, tal como a velocidade de hemossedimentação (VHS) ou os níveis de Proteína C Reativa (PCR) no sangue aumentam durante os episódios, mas voltam a ficar normais nos períodos entre eles.

Como a PFAPA não é uma doença infecciosa, a pesquisa de agentes virais ou bacterianos sempre é negativa, sendo de suma importância excluir essas infecções durante as crises. O tratamento com 1-2 doses de corticoide, orientado pelo médico (pediatra e/ou otorrinolaringologista) que está acompanhando a criança é um sinal importante para confirmar o diagnóstico.

Existe também tratamento profilático com alguns medicamentos, que podem ser prescritos pelo otorrinolaringologista que está acompanhando a criança. Em alguns casos, quando o intervalo entre as crises de febre e a administração de corticoide ficar cada vez mais curta, a cirurgia de amigdalectomia – retirada das amígdalas – pode levar a um bom desfecho, com o desaparecimento da doença.

É importante considerar o tratamento medicamentoso somente quando a qualidade de vida dos pacientes e familiares estiver muito impactada, e a decisão da indicação de cirurgia deverá ser tomada em conjunto pelos pais, pediatra e otorrinolaringologista que acompanham a criança, para se encerrar, através da cirurgia, em caráter definitivo, essas crises febris.

Relatoras:
Tania Sih
Renata Di Francesco
Departamento Científico de Otorrinolaringologia da Sociedade de Pediatria de São Paulo

Como as tonsilas palatinas (amígdalas) e tonsilas faríngeas (adenoide) desempenham um papel no sistema imunológico, é compreensível que haja preocupações sobre a diminuição da imunidade após amigdalectomia.

A amigdalectomia é um procedimento cirúrgico que envolve a remoção das amígdalas, enquanto a adenoidectomia refere-se à remoção das adenoides, sendo uma das cirurgias em crianças mais realizadas no mundo. Popularmente, existe uma crença de que esses procedimentos podem levar a uma diminuição da imunidade da criança, com aumento das dores de garganta ou faringites no período após a cirurgia. Isso pode confundir alguns pais e pacientes. Vamos explorar se essa crença é mito ou realidade.

As amígdalas e adenoide são formações de tecido linfoide, semelhantes a linfonodos, localizadas na parte posterior da garganta e do nariz, que fazem parte do sistema imunológico e desempenham um papel na proteção do corpo contra infecções. Essas estruturas produzem anticorpos que combatem bactérias, fungos e vírus que entram no corpo pela boca, durante a alimentação, e pelo nariz, por inalação. Isto posto, principalmente na infância, a remoção das amígdalas e adenoides produz uma diminuição da produção de anticorpos num período curto, até outras estruturas do sistema de defesa assumirem essa função. Desta forma, em situações como pandemias ou endemias, essas cirurgias devem ser postergadas.

A adenoamigdalectomia é indicada numa série de afecções, que são bem definidas, sendo que as mais prevalentes são o crescimento importante das amígdalas e adenoide, que induz ao distúrbio respiratório do sono e apneia obstrutiva do sono (pausas respiratórias durante o sono), infecções bacterianas frequentes (amigdalites e adenoidites), abscesso periamigdaliano (coleções de pus na garganta), casos severos da Síndrome de Febre Periódica (picos febris sem outra causa aparente), aftas, faringites e aumento crônico dos gânglios linfáticos. A decisão pela cirurgia deve ser avaliada caso a caso e decidida de comum acordo com os responsáveis pela criança, o médico otorrino e o pediatra.

Ocorre diminuição da imunidade após a cirurgia de amigdalectomia?

Vários estudos relacionados a esse tema foram realizados e analisados e concluíram que não há evidências científicas que apoiem a crença de que a remoção das tonsilas palatinas leve a uma piora da imunidade de forma duradoura ou a longo prazo.

As amígdalas e adenoides são apenas uma parte do sistema imunológico e sua remoção não parece afetar a função geral da nossa imunidade. Esse sistema é uma rede complexa de células, tecidos e órgãos, que trabalham juntos para proteger o corpo de patógenos nocivos, como vírus e bactérias. Além das amígdalas e adenoides, existem muitos outros componentes que trabalham unidos para combater infecções, como gânglios linfáticos, glóbulos brancos, fígado e baço, que compensam o papel desempenhado pelas amígdalas e adenoides.

Então fique tranquilo, se existe indicação para a remoção das amígdalas e/ou da adenoide, o procedimento deve ser realizado. Na dúvida, não deixe de procurar seu pediatra, que, em conjunto com o otorrinolaringologista, fornecerão as respostas e orientações corretas sobre suas questões.

Relator:
Bruno de Almeida Antunes Rossini
Departamento Científico de Otorrinolaringologia da Sociedade de Pediatria de São Paulo

Muitos pais frequentam nossos consultórios perguntando sobre a forma das pernas de seus filhos. O alinhamento natural dos joelhos durante o crescimento segue um padrão comum à maioria das crianças, independentemente do sexo, até o início da adolescência.

Ao nascimento, os joelhos são normalmente afastados, com as pernas arqueadas para fora, ao que se denomina “deformidade em varo”. Entre o primeiro e o segundo ano de vida, os joelhos tornam-se “retificados”. Logo após, suas formas se invertem, com os joelhos aproximados e os tornozelos afastados, na chamada “deformidade em valgo”. O auge regular desta forma, referida também como “joelhos em X”, é atingido entre 3 e 4 anos de idade. Aos 8 anos de vida as pernas e os joelhos geralmente assumem a forma próxima à definitiva.

Durante a adolescência, a bacia feminina aumenta em largura, tornando os joelhos das moças levemente mais valgos (ou “em X”) do que os joelhos dos rapazes.

Algumas situações de doenças por causas hereditárias, metabólicas, infecciosas, traumáticas, tumorais, ou mesmo sem causa aparente, podem influenciar na formação e no crescimento dos membros, alterando a forma dos joelhos e das pernas.

Os joelhos afastados (em varo) são sempre considerados desfavoráveis, não apresentando função futura saudável, por concentrarem a força exercida pelo peso do corpo na porção interna desta articulação, levando o mesmo a ter desgaste da cartilagem e do menisco interno (figura 1).

O mesmo ocorre nos casos em que os joelhos crescem muito encostados, com tornozelos mais afastados (em valgo acentuado), concentrando a força do peso na região lateral, com maior potencial de degeneração do menisco e da cartilagem articular externa (figura 2).

Por esta razão, torna-se importante seguir o desenvolvimento dos membros inferiores das crianças e adolescentes. Quando houver assimetria entre os lados direito e esquerdo, acentuação do eixo para dentro ou para fora, associação de rotação interna ou externa, é necessário pesquisar uma possível causa para a alteração.

A começar pela história familiar (hereditária), estudamos as condições em que a criança cresce, como alimentação, oferta de vitamina D, cálcio e fósforo, pesquisa da função hormonal e renal, geralmente através de exames de sangue específicos.

Estudos radiográficos podem auxiliar o médico a avaliar a forma dos membros, registrá-los para comparação futura durante o crescimento, estudar defeitos ósseos ou articulares, com correspondência a várias doenças que podem causar tais alterações (figuras 3 A e 3 B).

O tratamento, quando necessário, é definido de acordo com a possível doença ou alteração causadora da deformidade. Por exemplo, no caso de raquitismo nutricional, a simples reposição da vitamina D à criança pode fazer com que os joelhos voltem para o alinhamento normal, antes em varo ou valgo. O uso de botas ou palmilhas não corrige ou influi na forma dos pés ou das pernas. Quando a angulação dos joelhos está alterada, sem melhora espontânea, órteses plásticas customizadas podem ser utilizadas para procurar deter a piora desta alteração.

Certas deformidades causadas por doenças genéticas necessitam de tratamento cirúrgico através de crescimento guiado, quando o médico orienta cirurgicamente a região óssea responsável pelo crescimento através da colocação de material metálico específico para alinhar o membro, cirurgia denominada hemiepifisiodese (figura 4).

Em casos mais graves, por sequela de fraturas, infecção ou tumores, pode ser necessário corrigir o membro por cortes no osso deformado, cirurgia denominada osteotomia, casos felizmente mais raros.

Resumidamente, nos casos de assimetria da forma das pernas, joelhos afastados (varos) ou joelhos em X muito acentuados (valgos), a criança ou o adolescente deve ser avaliado por médico especialista para acompanhamento e eventual tratamento.

Figura 4. Joelhos varos por doença hereditária (Blount).

Relator:
Nei Botter Montenegro
Vice-Presidente do Departamento Científico de Ortopedia da Sociedade de Pediatria de São Paulo

Figuras: Arquivo pessoal Dr. Nei Botter