Este mês é dedicado à Conscientização dos Transtornos Alimentares e, no que diz respeito a estas condições, proponho uma reflexão a partir de um caso clínico.

Marina, 15 anos, comparece à consulta acompanhada da mãe, cuja principal preocupação é o fato de a filha ter interrompido os ciclos menstruais há alguns meses. A adolescente veste um moletom largo estampado com o personagem Mickey Mouse. Durante a anamnese alimentar, mãe e filha entram em discussão sobre os hábitos alimentares. Marina acusa a mãe de também restringir a alimentação.

Ao abordar aspectos comportamentais, a mãe relata que Marina tem extrema dificuldade em se posicionar diante dos outros. Na escola, costuma responder “tanto faz” às perguntas e evita expressar preferências ou discordâncias, mesmo em situações que lhe causam sofrimento. Quando pergunto sobre o que vê nas redes sociais, responde sem muita personalidade: “o mesmo que minhas amigas”.

Na segunda parte da consulta, realizada sem a presença da mãe, observa-se uma mudança marcante em sua postura. A adolescente, antes hesitante e pouco assertiva, passa a se expressar de forma rígida e categórica. Ao falar sobre alimentação, afirma: “Não como nada que tenha mais de 200 kcal”. 

Discussão do caso clínico

O caso de Marina suscita uma questão frequente na clínica dos transtornos alimentares: em que medida o sintoma anoréxico pode expressar uma recusa das transformações inerentes à adolescência?

A adolescência exige a elaboração de importantes perdas psíquicas, frequentemente descritas como lutos pelo corpo infantil, pelo lugar protegido da infância e pelos pais idealizados. As transformações da puberdade tornam visível a perda do corpo infantil e anunciam a entrada em um corpo sexuado, submetido a novas e complexas exigências sociais, relacionais e subjetivas. Nesse contexto, o desenvolvimento corporal pode ser vivido não apenas como crescimento, mas também como legitimação da perda do lugar seguro da infância.

No caso de Marina, a amenorreia (falta da menstruação) secundária e os marcadores hormonais pré-púberes permitem pensar o sintoma alimentar como uma tentativa inconsciente de interromper ou retardar esse processo. Ao impedir a maturação corporal, a anorexia preserva características infantis do corpo e afasta, simbolicamente, aspectos da sexualidade e da feminilidade associados à puberdade. Nessa perspectiva, em alguns casos, a recusa alimentar pode ser compreendida como uma recusa do próprio crescimento.

Diante das incertezas próprias da adolescência no contexto de um mundo cheio de contradições e efemeridades, o sintoma alimentar pode funcionar como uma defesa psíquica. Em um momento marcado por mudanças corporais, conflitos de identidade e sentimentos de vulnerabilidade, a restrição alimentar proporciona uma sensação ilusória de controle. Compreender essa dimensão subjetiva não significa desconsiderar os graves riscos clínicos do transtorno, mas sim ampliar o olhar para além do sintoma alimentar, reconhecendo-o como uma expressão complexa do sofrimento psíquico.

A dinâmica familiar observada durante a consulta chama a atenção para a centralidade da alimentação nas relações interpessoais da paciente. O embate entre mãe e filha sobre quem come menos sugere um ambiente em que restrições alimentares e preocupações com peso e dieta desempenham papel relevante. Embora não se possa atribuir causalidade direta, tais modelos familiares podem influenciar a forma como adolescentes percebem alimentação, corpo e controle.

Outro aspecto marcante é a discrepância de comportamento apresentada por Marina na presença e na ausência da mãe. Inicialmente, mostra-se passiva, indecisa e excessivamente preocupada em agradar aos outros. Quando entrevistada sozinha, porém, revela rigidez cognitiva, pensamento obsessivo e regras alimentares extremamente restritivas, expressas na afirmação: “Não como nada que tenha mais de 200 kcal”. Essa mudança evidencia a importância da entrevista individual com adolescentes, permitindo o acesso a conteúdos que muitas vezes não emergiriam na presença dos pais.

Essa dinâmica parece encontrar eco no relato de Marina. Descrita como alguém que tem dificuldade em dizer “não” aos outros e frequentemente se submete às vontades alheias, incapaz de expressar seus desejos nas relações interpessoais. Se, por um lado, temos um apagamento do Eu, por outro, ele compensa quando o tema é alimentação: o que Marina não consegue negar aos outros, ela nega ao próprio corpo.

Assim, através desse caso clínico, entende-se que os transtornos alimentares, especificamente a anorexia, se apresentam como uma formação complexa, na qual se articulam conflitos relacionados ao crescimento, à sexualidade, à autonomia, à dinâmica familiar, ao se colocar perante os outros e ao controle. Mais do que um problema exclusivamente alimentar, os sintomas expressam tentativas singulares de enfrentar os desafios psíquicos impostos pela adolescência.

Relatora:

Maíra Terra Cunha Di Sarno
Secretária do Departamento de Adolescência da SPSP
Membro do Núcleo de Estudos de Saúde Mental da SPSP

Sociedade de Pediatria de São Paulo
Texto divulgado em 08/03/2022

A anorexia é o termo utilizado para as situações em que há diminuição ou perda do apetite. Queixas relacionadas ao padrão alimentar das crianças são muito frequentes e costumam ser motivo de preocupação familiar e de visitas aos consultórios pediátricos. Embora, na maior parte das vezes, essas queixas estejam relacionadas à discordância entre as expectativas familiares e o padrão alimentar da criança, é preciso saber identificar quando elas podem significar sofrimentos psíquicos, físicos ou até transtornos alimentares mais graves.

Alimentação = nutrição física = nutrição psíquica: desde as primeiras mamadas, alimentar-se é muito mais do que um ato instintivo de sobrevivência. Preparar, servir e saborear o alimento são atos sociais que remetem às nossas experiências afetivas, às nossas histórias de vida. A alimentação adequada é essencial para a manutenção da vida. Assim, ter um filho ou filha que se alimenta de acordo com o que acreditamos ser o ideal qualifica o nosso cuidado, sendo, portanto, legítima a preocupação dos pais em relação ao padrão alimentar de seus filhos.

Essa apreensão costuma ser mais frequente em alguns períodos do crescimento e desenvolvimento, nos quais naturalmente ocorrem mudanças no padrão de alimentação da criança, o que muitas vezes é interpretado pelos familiares como anorexia.

Períodos de mudanças fisiológicas, próprias do crescimento e do desenvolvimento da criança

No início do desmame: a introdução de novos alimentos na dieta da criança é um período que pode ser desafiador, mas também representa uma oportunidade para grandes aprendizados. No começo, por ter uma desconfiança natural para experimentar novos sabores, o bebê pode recusar alguns alimentos, sendo importante que eles sejam oferecidos outras vezes antes de definir se a criança realmente não gosta. O período de desmame, ainda que inconscientemente, pode ser um período de luto para a mãe, o que também favorece o maior número de queixas nessa fase.

Durante o 2° semestre de vida: nesse período, é comum a criança não ganhar peso na mesma intensidade que vinha ocorrendo antes, diminuindo um pouco a quantidade de alimento que aceita. Para algumas famílias, essa desaceleração natural do crescimento é interpretada como consequência de uma menor ingestão alimentar, quando o que ocorre é o oposto: o bebê come menos porque está precisando menos. É também nessa fase que a criança vai gradativamente se descobrindo como um ser independente, o que pode gerar alguma angústia e períodos reversíveis (em geral sem repercussão no crescimento) de regressão no padrão alimentar e de sono.

Entre um e dois anos de idade: essa é uma fase de grandes descobertas e experimentações. Muitas vezes a queixa da anorexia, na verdade, refere-se aocomportamento de uma criança que já não fica parada para se alimentar e que quer pegar tudo com as próprias mãos. A criança experimenta o mundo com todos os sentidos. Deixar se sujar é a regra nesse período.

Entre dois e cinco anos: a desaceleração do crescimento é maior, ocorrendo, portanto, uma diminuição natural do apetite. É também um período de maior socialização e independência com influência progressiva das propagandas e um desejo aumentado de impor sua vontade.

A partir dessa idade até a adolescência o crescimento ocorre de forma mais lenta e há uma influência cada vez maior do grupo social e da rotina de vida da criança.

De forma geral, a criança costuma comer o suficiente para crescer e se desenvolver apropriadamente. Nascemos com um mecanismo regulador da fome que faz com que a gente coma aquilo que precisa para crescer e se desenvolver. Forçar a criança para que coma a quantidade que achamos ideal, não respeitando sua saciedade, faz com que ela perca gradualmente esse mecanismo de autorregulação. Dessa maneira, mais importante do que a quantidade de alimento que a criança aceita é o seu padrão de crescimento, a sua vivacidade e a presença de sintomas associados.

É muito importante o acompanhamento do pediatra em todas as idades para observar se a criança está mantendo seu padrão de crescimento.

Quando a queda de apetite ou mudança no padrão alimentar pode necessitar de maior investigação e atenção

– Quadros prolongados, com repercussão na curva de crescimento.

– Presença de outros sintomas como: queda de cabelo, pele seca, constipação, falta de ânimo, ansiedade, engasgos ou vômitos recorrentes.

– Quadros súbitos: a recusa alimentar é comum nos processos infecciosos, sendo totalmente reversível após esses períodos. Quando ela surge isoladamente, é importante a investigação de fatores estressores na vida da criança, como doenças na família, mudanças nas relações familiares, vida escolar e outros. A avaliação do pediatra para investigar a presença de alterações no exame físico que possam sugerir alguma doença é também importante nesses casos. 

– Quadros de muita seletividade alimentar: algumas crianças, desde muito cedo, apresentam aversão importante a algumas texturas e consistências. São crianças mais exigentes para se alimentar (“picky eaters”, em inglês). Essas situações demandam muita paciência dos pais e abordagem logo que os sintomas surgem para que não piorem mais.

Em todos os casos, é sempre importante observar o comportamento da criança nos outros cenários em que vive (casa dos avós, escola, casa de amigos) e também em relação aos seus outros hábitos (sono, brincadeiras, rotina).

Conversar com a criança, para saber o motivo da recusa alimentar e o que está acontecendo na vida dela, é essencial. Além disso, conversar quando há momentos de crises familiares. As crianças, mais que os adultos, percebem os sinais da linguagem corporal das pessoas que gosta. Aquilo que não dizemos, muitas vezes com a intenção de não fazê-las sofrer, pode causar mais danos, porque percebem que algo não vai bem e não conseguem definir o que é.

Muitas vezes as pessoas dizem que a criança está com esse comportamento para chamar a atenção. Ficam as perguntas: por que chamar a atenção não comendo? Será que ela está recebendo a atenção que necessita em outros momentos? Não existe um “atenciômetro” que defina a quantidade exata de atenção que uma pessoa precisa. Cada pessoa tem o seu modo próprio de se relacionar no mundo e algumas precisam de mais atenção ou não conseguem pedir quando necessitam. Além disso, as crianças não nascem sabendo definir as emoções que sentem. A conversa com os adultos que ama ajuda a construir sua “cartografia emocional” e, aos poucos, ela vai aprendendo a definir e acolher o que sente, o que muitas vezes ajuda a diminuir sintomas como a falta de apetite.

Finalizando, prevenir e criar bons hábitos alimentares é importante para toda criança. Talvez seja uma das melhores heranças que os pais podem deixar para os seus filhos e filhas.

Relatora
Rosa Resegue
Departamento Científico de Saúde Mental da Sociedade de Pediatria de São Paulo

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