SPSP – Nota Informativa (julho de 2018): Atualização sobre Sarampo

SPSP – Sociedade de Pediatria de São Paulo
Texto divulgado em 16/07/2018

Autor:
Prof. Dr. Marco Aurélio P. Sáfadi

Departamento de Imunizações:

Presidente: Prof. Dr. Marco Aurélio P. Sáfadi
Vice-Presidente: Dr. Renato de Ávila Kfouri
Secretário: Dr. Daniel Jarovsky

 Introdução:

O sarampo permanece como uma doença endêmica em diversos continentes, tendo sido reportados 128.170 casos suspeitos, com 81.635 casos confirmados de sarampo nos primeiros 5 meses de 2018 no mundo. Na Europa diversos países enfrentam surtos da doença, acometendo principalmente adolescentes e adultos jovens, com mais de 21 mil casos notificados em 2017 e 35 mortes. A queda nas taxas de cobertura vacinal na Europa é o principal fator implicado no aumento do número de casos naquele continente. A Venezuela enfrenta desde julho de 2017 um surto de sarampo, sendo a maioria dos casos provenientes do estado de Bolívar. A atual situação sociopolítica econômica enfrentada pelo país ocasiona um intenso movimento migratório que contribuiu para a propagação do vírus para outras áreas geográficas. A região das Américas, após ter sido declarada a primeira região livre do sarampo, em 2016, registrou este ano, nos primeiros meses, 1.864 casos de sarampo em 11 países, com destaque para a Venezuela com 1.427 casos.

O Brasil, desde fevereiro de 2018, enfrenta um surto de sarampo (genótipo D8, circulante na Venezuela desde 2017), contabilizando até meados de julho mais de 3 mil casos suspeitos e 677 casos confirmados da doença (444 no estado do Amazonas, 216 no estado de Roraima, sete no Rio de Janeiro, um no Estado de São Paulo, um em Rondônia e oito casos no Rio Grande do Sul), incluindo 2 mortes em Roraima (crianças venezuelanas do município de Boa Vista) e uma morte no Amazonas (um lactente de 7 meses, não vacinado). Há ainda casos suspeitos sendo investigados no Mato Grosso e Paraíba.

Em relação aos 216 casos confirmados no estado de Roraima, 142 (65,7%) são venezuelanos, 72 (33,3%) são brasileiros, 1 caso é procedente da Guiana Inglesa e 1 da Argentina. A faixa etária mais acometida pela doença em brasileiros foi de 6 meses a 4 anos de idade, representado 64% dos casos. Já na população Venezuelana, o maior número de casos está concentrado na população de 1 a 9 anos de idade, representando 50% dos casos (figura 2).

Dos 444 casos confirmados até o momento no estado do Amazonas, todos são brasileiros com 50% deles concentrados na faixa etária de 6 meses a 4 anos de idade (figura 3). O genótipo identificado nos casos confirmados no estado do Amazonas foi o D8, idêntico ao genótipo que está em circulação em Roraima e Venezuela.

O primeiro caso confirmado do RS é uma criança de 1 ano de idade não vacinada, que realizou viagem com a família à Europa, tendo sido identificado genótipo B3, que está circulando na Europa e alguns países africanos e asiáticos no corrente ano. No município de Porto Alegre foram confirmados 5 casos, que tem como caso índice uma estudante de 25 anos, com história de viagem a Manaus. Mais recentemente foram confirmados mais 2 casos em adultos jovens de 24 e 29 anos respectivamente nos municípios de Viamão e Vacaria.

Um caso também foi registrado este ano no Estado de São Paulo (médica, logo após chegar de viagem ao Oriente Médio, com história de vacinação prévia). Até a presente data, não foram identificados casos secundários. O estado de São Paulo permanece em ALERTA até 90 dias após a data de início do exantema do último caso confirmado.

O Ministério da Saúde, nos primeiros 6 meses de 2018, está promovendo ações de imunização com a vacina tríplice viral (SCR) das populações nos estados de Roraima e Amazonas para controle e prevenção de novos casos de sarampo.

Desta forma, as autoridades sanitárias no Brasil reforçam a recomendação para que todos os casos suspeitos de sarampo devam ser notificados em 24h e investigados em 48h.

No estado de São Paulo, a Rede de Vigilância em Saúde (Estadual, Regionais e Municipais) deve estar preparada para a resposta rápida à introdução do vírus, a fim de manter e sustentar a interrupção da circulação endêmica do vírus do sarampo. As orientações da DDTR/CVE sobre as medidas de prevenção e controle frente aos casos suspeitos de sarampo (e/ou rubéola), no estado de São Paulo, são as seguintes:

1- Proceder à notificação imediata, em até 24h, à Secretaria de Estado da Saúde;

2- Proceder à coleta (ou resgate de alíquotas) de espécimes clínicos (sangue, secreção nasofaríngea e urina) para a realização do diagnóstico laboratorial, de acordo com o protocolo específico do laboratório de referência para estas doenças no Estado de São Paulo, Instituto Adolfo Lutz (IAL). A confirmação diagnóstica deve ser feita por meio de sorologia e isolamento viral. As amostras devem ser encaminhadas para o Instituto Adolfo Lutz (IAL) que é o laboratório de referência para São Paulo.

Coleta, quantidade, técnica de coleta e conservação:

– Sorologia: O material a ser colhido é sangue venoso, na quantidade de 5 a 10 ml. O sangue deve ser colhido de forma asséptica em tubo de vacutainer®, com capacidade para 10 ml, seco, sem anticoagulante.

– Isolamento viral/RT-PCR – A norma nacional vigente preconiza o isolamento viral e/ou RT-PCR nas seguintes amostras biológicas: swab de nasofaringe e orofaringe e urina.

Urina: Coletar de 15 a 100 ml de urina, em frasco novo e estéril. Coletar de preferência, a primeira urina da manhã, após higiene íntima, desprezando o primeiro jato e coletando o jato médio; não sendo possível obter a primeira urina do dia, colher em outra hora. Após a coleta, colocar a urina em caixa de isopor com gelo reciclável e enviar ao IAL, dentro de 6 horas, no máximo, para evitar que o crescimento de bactérias diminua a possibilidade de isolamento do vírus. A urina não deve ser congelada na unidade.

                Secreção nasofaringea: As secreções nasofaríngeas são coletadas por meio de swab. Coletar 3 swabs (2 narinas e 1 orofaringe) com swab de rayon e adicioná- los em tubo cônico de polipropileno de 15ml estéril, tampa de rosca, seco. Cortar as hastes dos swabs para fechar adequadamente o tubo com secreção respiratória. Colocar o tubo em caixa de isopor com gelo reciclável e enviar ao IAL em 6 horas.

3- Orientar isolamento social: deve ser reforçada a orientação para que o paciente com sinais e sintomas de sarampo ou rubéola fique em casa até o final do período de transmissibilidade das doenças (até sete dias após o aparecimento do exantema). Em caso de internação, o paciente deve ser isolado com precaução para aerossóis (máscara N95).

4- Adotar as medidas de controle (bloqueio vacinal seletivo frente aos casos suspeitos) e sua ampliação na presença de sorologia IgM reagente.

Recomendações:

Frente a esta situação, com casos de sarampo importados de outras regiões e surtos em curso nas Américas, a Organização Pan-americana de Saúde (OPAS)/ Organização Mundial de saúde (OMS) recomenda que todos os Estados-membros reforcem as medidas a seguir destacadas:

• Vacinar para manter 95% de cobertura vacinal, com homogeneidade nos diversos municípios, para as duas doses da vacina SCR contempladas no calendário de rotina; identificar os suscetíveis e efetivar a vacinação.

• São considerados vacinados:
• pessoas de 12m a 29 anos que comprovem duas doses de vacina com componente sarampo/caxumba/rubéola (Vacina Tríplice viral);
• pessoas de 30 a 49 anos que comprovem uma dose de Tríplice Viral;
• profissionais de saúde independente da idade: duas doses de Tríplice viral.

• Vacinar profissionais de saúde (médicos, enfermeiros, dentistas e outros): estes devem ter registradas duas doses válidas (acima de um ano de idade) da vacina tríplice viral-SCR; profissionais que atuem no setor de turismo, funcionários de companhias aéreas, de transporte rodoviário, motoristas de táxi, funcionários de hotéis e restaurantes, delegações esportistas, e outros que mantenham contato com os viajantes; profissionais do setor da educação, de acordo com o calendário nacional e estadual de imunização.

• Manter um estoque de vacinas e seringas de vacinas de sarampo-rubéola para o controle de casos importados em cada país da região.

• Reforçar a vigilância epidemiológica: Identificar as possíveis áreas de transmissão: a partir da notificação de caso suspeito de sarampo ou rubéola, realizar busca ativa, para a detecção de outros possíveis casos (serviços de saúde e laboratórios da rede pública e privada).

• Todo caso suspeito de sarampo deve ser notificado imediatamente à Secretaria Municipal de Saúde ou à Central de Vigilância.

Além disso, tendo em conta os próximos eventos desportivos internacionais, a OPAS/OMS recomenda que todos os viajantes com mais de 6 meses de idade que não tenham provas de vacinação ou de imunidade, recebam a vacina contra sarampo e rubéola, de preferência a vacina tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola-SCR), pelo menos duas semanas antes de viajar para áreas onde a transmissão de sarampo foi documentada.

No Estado de Roraima, foram implementadas ações de vacinação contra a doença e, no período de março a abril de 2018, todos os municípios roraimenses realizaram campanha de vacinação seletiva das pessoas na faixa etária de seis meses até 49 anos. Para o enfrentamento da situação do sarampo no estado do Amazonas, estão em andamento o bloqueio vacinal, a varredura (vacinação casa a casa), a intensificação vacinal, assim como estratégias de isolamento de casos suspeitos/confirmados durante o período de transmissibilidade.

Dúvidas frequentes em relação aos aspectos clínicos, laboratoriais, de tratamento e prevenção do sarampo:

1. Quais as Principais Características Clínicas do Sarampo?

O Sarampo é uma doença aguda viral caracterizada por febre, tosse, coriza, e conjuntivite seguidas, após 3 a 5 dias, por um exantema eritematoso maculopapular de progressão crânio-caudal, começando atrás das orelhas e na linha do cabelo e, em seguida, se espalhando para o resto do corpo, braços e pernas (figuras 4, 5 e 7), de distribuição centrípeta, que não poupa região palmo-plantar. A temperatura diminui 3-4 dias após o aparecimento do exantema, caso não haja infecção bacteriana secundária, e a erupção desaparece após 5-6 dias, seguida por uma descoloração transitória da pele e descamação fina subsequente. Durante o período prodrômico, um a dois dias antes do aparecimento do exantema, podemos ter a presença das manchas de Koplik (enantema fugaz, caracterizado por pequenas manchas azul-esbranquiçadas no revestimento interno das bochechas, mais comumente na região oposta aos dentes molares), sinal patognomônico do sarampo (figura 6). 

Figura 4 e 5 – Fonte: CDC https://www.cdc.gov/measles/about/photos.html

2. Quais as complicações do sarampo e com que frequência elas ocorrem?

Mesmo em crianças previamente saudáveis, o sarampo pode ter manifestações clínicas severas, motivando hospitalizações.

As complicações mais comuns do sarampo acometem com mais frequência crianças pequenas e indivíduos imunocomprometidos e incluem otite média aguda, broncopneumonia, laringotraqueobronquite e diarreia. A encefalite aguda, com estimativas de um caso em cada 1000 pacientes com sarampo, costuma provocar lesões cerebrais graves e definitivas nos acometidos. Estima-se que ocorram uma ou duas mortes, provocadas por complicações respiratórias e neurológicas, em cada 1.000 crianças acometidas por sarampo.

Merece destaque, ainda, a possibilidade da ocorrência da Panencefalite Esclerosante Subaguda (PESA), uma doença degenerativa do sistema nervoso central, caracterizada por deterioração comportamental, cognitiva e intelectual e crises convulsivas, que geralmente ocorre 7 a 10 anos após a infecção pelo vírus do sarampo (estima-se que o risco do desenvolvimento da PESA é de 4 a 11 por cada 100.000 casos de sarampo, com maior risco nos casos em que o sarampo ocorreu antes dos 2 anos de vida).

São considerados de maior risco para a ocorrência de complicações as crianças menores de 5 anos, adultos com mais de 20 anos, gestantes e pacientes com condições de imunossupressão, como por exemplo, portadores de leucemia e pacientes que vivem com HIV/AIDS.

3. Como e por quanto tempo o vírus do sarampo pode ser transmitido?

O sarampo é considerado uma das doenças infecciosas com maior contagiosidade. Estima-se que praticamente 9 em cada 10 pessoas susceptíveis que entrem em contato íntimo com um paciente com sarampo irão desenvolver sarampo. O vírus é transmitido por contato direto com gotículas infecciosas ou por via aérea quando uma pessoa infectada respira, tosse ou espirra.

Os pacientes são considerados contagiosos desde 5 dias antes até 4-5 dias depois que a erupção cutânea aparece. O período de maior transmissibilidade ocorre desde 48 horas antes até 48 horas depois do início do exantema.

Deve ser reforçada a orientação para que o paciente com sarampo permaneça em casa, afastado das atividades escolares e profissionais, por até sete dias após o aparecimento do exantema.

4. Como fazer o diagnóstico laboratorial de sarampo?

A confirmação laboratorial é fundamental para todos os casos suspeitos de sarampo. São considerados testes indicativos de infecção aguda por sarampo a detecção de anticorpos IgM específicos contra o sarampo por testes sorológicos, o aumento significativo nos títulos de IgG em amostras pareadas, colhidas na fase aguda e na fase de convalescença (com pelo menos 10 dias de intervalo), isolamento do vírus do sarampo, ou a detecção de RNA viral pela reação em cadeia de polimerase em tempo real (RT-PCR) em amostras de urina, sangue, secreção de oro/nasofaringe. Os anticorpos IgM costumam permanecer detectáveis por pelo menos 1 mês após o aparecimento do exantema, sendo importante destacar que existe possibilidade de resultados falso-negativos nos primeiros dias após o aparecimento do exantema e em pacientes que previamente receberam a vacina de sarampo.

A análise molecular pode ser utilizada para determinar o genótipo do vírus do sarampo circulante. O genótipo é usado para mapear as vias de transmissão de vírus do sarampo. Os dados genéticos podem ajudar a vincular ou não os casos e pode sugerir uma fonte para casos importados. O genótipo é a única maneira de distinguir entre a infecção causada pelo vírus do sarampo do tipo selvagem e uma erupção causada por uma vacinação recente do sarampo.

5. Existe tratamento para o sarampo?

Não existe tratamento específico para o sarampo. A ribavirina demonstrou atividade in vitro contra o vírus do sarampo, tendo sido utilizada experimentalmente em pacientes com quadros graves de sarampo e em crianças imunocomprometidas. Entretanto, não foram feitos estudos controlados para demonstrar o seu benefício em seres humanos, não sendo, portanto, aprovada para uso em pacientes com sarampo.  

A vitamina A mostrou efeito protetor, com redução das taxas de morbidade e mortalidade de sarampo em países em desenvolvimento. A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda o uso de vitamina A em todas as crianças com sarampo.

A vitamina A deve ser administrada em duas doses, imediatamente no diagnóstico e repetida no dia seguinte. As doses diárias de idade específicas recomendadas são:

• 50.000 UI por via oral, para lactentes com menos de 6 meses de idade
• 100.000 UI por via oral, para lactentes de 6 – 11 meses de idade
• 200.000 UI por via oral, para crianças de 12 meses de idade ou mais.

Além disso, a assistência terapêutica deve incluir: oferta de líquidos abundante, com hidratação venosa se necessário; antitérmicos para o controle da febre; soro fisiológico para limpeza ocular; e tratamento com antimicrobianos nos casos acompanhados de infecções secundárias como por exemplo otites, pneumonias e conjuntivites.

6. Quem deve receber a vacina para o sarampo?

O Ministério da Saúde recomenda o uso rotineiro da vacina tríplice viral (SRC- sarampo, caxumba e rubéola) aos 12 meses de idade e uma dose da vacina tetra viral (SRCV – sarampo, rubéola, caxumba e varicela) aos 15 meses de idade.

A meta de vacinação contra o sarampo é de no mínimo 95%, de forma homogênea em todos os municípios. Em 2017, dados preliminares apontam que a cobertura no Brasil foi de apenas 84,9% para a primeira dose (tríplice viral- SCR) e de 71,5% na segunda dose (tetra viral – SCRV). Esta situação preocupa as autoridades sanitárias e traz um iminente risco de que a ocorrência de casos se multiplique rapidamente em nosso país, com mortes e hospitalizações associadas. A implementação de campanhas de vacinação para conter o avanço do vírus é a única forma de evitarmos as desastrosas consequências do retorno desta doença ao nosso país.

Recomenda-se uma dose precoce de vacina tríplice viral para crianças de 6 a 12 meses de idade que viajem internacionalmente para áreas de risco ou nas localidades onde estejam ocorrendo surtos. A dose administrada, nesta faixa etária, não será considerada válida para o calendário de vacinação, devendo ser agendada a administração de dose da vacina tríplice viral para os 12 meses e da tetra-viral para os 15 meses de vida.

Trabalhadores de saúde e viajantes internacionais devem obrigatoriamente já ter recebido duas doses de vacina SCR.

O Ministério da Saúde recomenda para crianças o esquema vacinal com uma dose (tríplice viral- SCR) aos 12 meses e outra dose (tetra viral- SCRV) aos 15 meses de idade.

Para adolescentes e adultos até 49 anos:

Até os 29 anos – duas doses, podendo ser doses da vacina tríplice ou da tetra viral

Dos 30 aos 49 anos – dose única, podendo ser da vacina tríplice ou tetra viral.

Aqueles indivíduos que já receberam duas doses durante a vida, da vacina tríplice ou da vacina tetra viral, desde que realizadas com mais de um ano de idade e com pelo menos um mês de intervalo entre elas, são considerados protegidos.

A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e a Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) recomendam como rotina nas crianças, duas doses da vacina sarampo, caxumba e rubéola, uma aos 12 meses e a segunda quando a criança tiver entre 1 ano e 3 meses e 2 anos de idade, junto com a vacina varicela, podendo ser usadas as vacinas separadas (SCR e varicela) ou combinada (tetra viral: SCRV).

Crianças maiores, adolescentes e adultos não vacinados: duas doses com intervalo mínimo de um a dois meses entre as doses.

A vacina, quando administrada a Indivíduos susceptíveis expostos a um caso de sarampo, nas primeiras 72 horas após a exposição, pode abortar a evolução da doença ou minimizar suas manifestações clínicas.

Mulheres que estejam realizando aleitamento materno podem receber a vacina tríplice viral.

7. Quais são os possíveis eventos adversos da vacina?

A presença de febre elevada pode ser observada em aproximadamente 5% a 15% dos vacinados, 6 a 12 dias após a administração da vacina. Na maioria dos casos a febre costuma ceder em 1 a 2 dias, podendo durar até 5 dias. O aparecimento de um rash é descrito por 5% dos vacinados. Importante enfatizar que estes indivíduos que apresentam febre e rash não são considerados contagiosos. A chance de ocorrerem eventos adversos na segunda dose da vacina é substancialmente menor que na primeira dose.  A ocorrência de crises convulsivas febris foi observada em aproximadamente um caso em cada 3.000-4.000 imunizados com a vacina tríplice viral (SCR). Trombocitopenia transitória, nos primeiros 2 meses após a vacinação, foi observada raramente, em aproximadamente um caso para cada 20.000-40.000 vacinados. A decisão de revacinar indivíduos que previamente apresentaram trombocitopenia deve ser feita individualmente e baseada no status imune do indivíduo e no balanço dos riscos/benefícios da vacinação.

 

8. Quais são as contraindicações da vacina contra o sarampo?

Em princípio as seguintes condições caracterizam situações em que a vacina sarampo não deve ser realizada:

• Casos suspeitos de sarampo
• Gestantes
• Lactentes com menos de 6 meses de idade
• Pacientes imunocomprometidos. Nos casos de pacientes em uso de corticoesteróides, considera-se imunossupressora qualquer dosagem ≥ 2 mg/Kg de peso ou ≥ 20 mg/dia de prednisona ou equivalente para os com mais de 10 Kg, por pelo menos 14 dias. Após a interrupção do uso de corticoesteróides, deve-se aguardar 4 semanas para a realização da vacinação.
• Pessoas que vivem com HIV/AIDS e que apresentem evidência de imunossupressão grave, definida em crianças de 1 a 13 anos por uma porcentagem de linfócitos-T CD4 < 15% e em adolescentes ≥ 14 anos por uma contagem de linfócitos-T CD4 < 200 linfócitos/mm³
• Pessoas com história de reações anafiláticas em dose anterior de vacina de sarampo não devem ser revacinadas. As vacinas de sarampo em uso no Brasil são produzidas em cultura de células de embrião de galinha e não contém quantidades significativas de ovoalbumina, à exceção da vacina produzida pelo laboratório Serum Institute of India, que contém lactoalbumina hidrolisada, estando contraindicada em portadores de alergia ao leite de vaca.

As seguintes condições caracterizam situações em que a vacinação deve ser adiada:

• Indivíduos que receberam preparados com imunoglobulinas ou produtos derivados de sangue, em consequência da potencial interferência destes produtos na resposta à vacina, devem idealmente esperar um período variável, de 3 até 11 meses, de acordo com o tipo de produto utilizado, para receber a vacina.
• Indivíduos que terminaram tratamento quimioterápico para neoplasias malignas poderão receber a vacina, respeitando-se um intervalo de pelo menos 3 meses após o término da quimioterapia. No caso de terapia com biológicos, como os anticorpos anti-células B, o prazo para a vacinação deverá ser de no mínimo 6 meses após o término do tratamento.
• No caso de pacientes transplantados de células-tronco hematopoiéticas, a vacina poderá ser realizada 12 a 24 meses após transplante.

9. Quais os critérios para indicar hospitalização?

A hospitalização deve ser indicada nos casos de crianças menores de seis meses, desnutridos graves, gestantes, portadores de imunodeficiência ou que apresentem um ou mais dos seguintes sinais de gravidade ou condições clínicas:

• Desidratação
• Vômitos persistentes
• Diarreia significativa
• Incapacidade para ingerir líquidos e alimentos
• Presença de grande quantidade de úlceras na cavidade oral
• Desconforto respiratório
• Estridor
• Pneumonia
• Convulsão
• Déficit motor
• Alteração sensorial

10. Qual conduta deve ser adotada para indivíduos susceptíveis, contactantes de um caso de sarampo?

• Indivíduos imunocompetentes susceptíveis (acima de 6 meses de idade, não vacinados ou que tenham recebido apenas uma dose da vacina, exceto gestantes) devem receber a Vacina Tríplice Viral (SCR) nas primeiras 72 horas após a exposição.
• Indivíduos imunocomprometidos, grávidas susceptíveis e lactentes menores de 6 meses de idade devem receber Imunoglobulina (IG) por via intramuscular (IGIM) ou endovenosa (IGEV), nos primeiros 6 dias após o contato. A dose de IGIM recomendada é de 0,5 mL/kg IM até um máximo de 15 mL (dividir em aplicações de até 5 mL entre grupos musculares diferentes). A IGEV deve ser preferencialmente utilizada para gestantes sem evidência de imunidade e em indivíduos com imunodeficiência grave, independente de seu histórico vacinal e imunológico, na dose de 400 mg/kg EV, infundida a uma velocidade de 0,5 –1 mL/min (cerca de 10–20 gotas/min). Se nenhum efeito indesejável ocorrer dentro de 15 minutos, a velocidade de infusão pode ser aumentada para 1–1,5 mL/min (cerca de 20 30 gotas/min) nos próximos 15 minutos e depois para 2–2,5 mL/min (cerca de 40–50 gotas/min).

11. Adolescentes e adultos que não têm certeza se foram vacinados no passado ou se tiveram a doença podem ser vacinados?

Sim. Na dúvida, quando não houver registro de doses aplicadas previamente, esses indivíduos devem ser considerados como não vacinados e receber o esquema para a idade. Eventuais doses adicionais não trazem maior risco.

Referências bibliográficas:

1. Pan American Health Organization / World Health Organization. Epidemiological Update Measles. Disponível em https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_topics&view=article&id=255&Itemid=40899&lang=en
2. World Health Organization (WHO). Global Measles and Rubella Update – June 2018. Disponível em: http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/burden/vpd/surveillance_type/active/Global_MR_Update_June_2018.pdf?ua=1
3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Disponível em: https://www.cdc.gov/measles/hcp/index.html
4. Ministério da Saúde. Situação dos Casos de Sarampo nos Estados de Roraima e Amazonas – 2018. Disponível em: h http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2018/julho/19/Informe-Sarampo142.pdf
5. Governo do Estado de São Paulo. Secretaria de Estado da Saúde. Coordenadoria de Controle de Doenças. Centro de Vigilância Epidemiológica “Prof. Alexandre Vranjac”. Alerta sobre Sarampo. Disponível em http://www.saude.sp.gov.br/resources/cve-centro-de-vigilancia-epidemiologica/areas-de-vigilancia/doencas-de-transmissao-respiratoria/sindrome-da-rubeola-congenita-src/doc/sarampo18_alerta_18junho.pdf
6. Governo do Estado de Rio Grande do Sul. Secretaria de Estado da Saúde. Alerta sobre Situação Epidemiológica do Sarampo no Rio Grande do Sul. Disponível em: http://www.cevs.rs.gov.br/upload/arquivos/201806/13142928-13-06-18-alerta-sarampo.pdf
7. American Academy of Pediatrics. Measles. In: Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS. eds. Red Book: 2018 Report of the Committee on Infectious Diseases. 31st ed. Itasca, Il. AAP; 2018. p 537-51
8. Orientação do Departamento Científico de Infectologia da Sociedade Cearense de Pediatria para os pediatras para o enfrentamento do surto de sarampo no Ceará. Disponível em: http://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/2015/03/Material_Escrito_Dr_-Roberio_Leite.pdf
9. Ceará. Governo do Estado do Ceará. Secretaria de Saúde. Coordenadoria de Promoção e Proteção à Saúde / Núcleo de Vigilância Epidemiológica / SESA/Ce. Nota Técnica Sarampo. Orientação aos profissionais de saúde sobre condução da assistência aos casos suspeitos de sarampo. Fortaleza, 27/01/2014. Disponível em http://www.saude.ce.gov.br/index.php/notas-tecnicas
10. Department of Immunizations Vaccines and Biologicals. Department of Child and Adolescent Health. Treating mesales in children. WHO/EPI/TRAM/97.02 (updated 2004). 56p. Disponível em: http://www.who.int/immunization/programmes_systems/interventions/TreatingMeaslesENG300.pdf