Relator:
Dr. Mário Roberto Hirschheimer
Membro da Câmara Técnica de Pediatria do CREMESP, 1°Vice-presidente as SPSP e Presidente Departamento Científico de Bioética da SPSP.
O prontuário do paciente constitui-se num instrumento de fé pública e é de fundamental importância para ele e para os profissionais e instituições que o atendem. Sua utilidade se estende para pesquisas, elaboração de estatísticas (cuja análise permite propostas de políticas da área da saúde) e para avaliar a qualidade da assistência prestada. Seu correto preenchimento tem relevante valor na defesa do profissional no caso de demandas judiciais.
Além da mal afamada “letra de médico” surge, agora, com os médicos mais jovens, uma forma de escrita muito utilizada em comunicação eletrônica. São palavras abreviadas, pouco compreensíveis aos que não estão a elas habituados.
Recentemente, nas anotações em um prontuário de paciente deparei-me com o que segue: “EF: BEG A A A A C H E L OTE”. Anexei um recado ao autor: “q ta scrit aki?”. Ele, residente de 1º ano, entendeu o recado (“O que está escrito aqui?”) e traduziu o que escrevera: “Exame Físico: Bom Estado Geral, Afebril, Acianótico, Anictérico, Ativo, Corado, Hidratado, Eupneico, Lúcido, Orientado no Tempo e no Espaço”.
Desde o dia 13 de abril de 2010, está em vigor o novo Código de Ética Médica, composto de 25 princípios fundamentais do exercício da Medicina, 10 normas diceológicas (direitos), 118 normas deontológicas (deveres) e cinco disposições gerais. A transgressão das normas deontológicas sujeitará os infratores às penas disciplinares previstas em lei.
É importante destacar seus artigos 11 e 87, relativos ao prontuário dos pacientes:
Capítulo III – Responsabilidade Profissional
É vedado ao médico:
Art. 11. Receitar, atestar ou emitir laudos de forma secreta ou ilegível, sem a devida identificação de seu número de registro no Conselho Regional de Medicina da sua jurisdição, bem como assinar em branco folhas de receituários, atestados, laudos ou quaisquer outros documentos médicos.
Capítulo X – Documentos Médicos
É vedado ao médico:
Art. 87. Deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente.
§ 1º. O prontuário deve conter os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina.
§ 2º. O prontuário estará sob a guarda do médico ou da instituição que assiste o paciente.
Desta forma, alertamos aos colegas que as anotações em receitas e prontuários do paciente devem ser completas, legíveis, compreensíveis (só usar siglas quando já consagradas pelo uso universal) e de autoria identificável (assinatura com carimbo ou nome em letra de forma com o nº do CRM), tanto por mera questão de bom senso, quanto por ser agora, também, uma obrigação ética e disciplinar da nossa categoria profissional.
Texto original divulgado no Boletim “Pediatra Informe-se” Ano XXVI • Número 151 • Maio/Junho de 2010.
