Prontuário médico: aspectos fundamentais
O prontuário médico é o conjunto de documentos onde são registrados todos os cuidados profissionais prestados aos pacientes. Ele atesta o atendimento médico a uma pessoa numa instituição de assistência ou num consultório. É também o documento que guarda o segredo médico do paciente.
Ao preenchê-lo, aspectos fundamentais devem ser observados:
- Data, horário, nome legível e número do registro profissional.
- Anotar todos os procedimentos, intercorrências.
- Preencher o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
- Anotar as informações transmitidas ao paciente.
- Evitar siglas/ não resumir a descrição de procedimentos.
- Escrita legível.
- Mantê-lo completo e íntegro.
- Registrar todos os fatos relevantes.
- Conduta e discussões nominadas.
- Evolução diária (médica e de enfermagem).
- Resumo de alta (+ cópia).
- Orientações de alta hospitalar (+ cópia).
- Receita legível e identificável (+ cópia).
Dr. Claudio Barsanti
Presidente do Departamento de Defesa Profissional da SPSP – gestão 2007-2009; Médico Supervisor da UTI Pediátrica do Hospital Santa Marcelina, SP; Bacharel em Direito pela Faculdade de Direito Mackenzie, São Paulo, SP.
Matéria publicada em Pediatra Informe-se – Boletim da SPSP Ano XXIII – No 135 – setembro/outubro 2007
Assessoria de Imprensa – SPSP
