Influenza A (H1N1): manejo clínico e medidas de prevenção

Relatoras:
Helena Keico Sato
Presidente do Departamento Científico de Infectologia da SPSP; Diretora Técnica da Divisão de Imunização do CVE Prof Alexandra Vanjac/CCD/SES-SP; Doutora em Pediatria pela FMUSP, São Paulo, SP, Brasil.

Heloisa Helena de Sousa Marques
Membro do Departamento Científico de Infectologia da SPSP; Médica assistente e responsável pela Unidade de Infectologia do Instituto da Criança do HC-FMUSP; Doutora em Pediatria pela FMUSP, São Paulo, SP, Brasil.

Sociedade de Pediatria de São Paulo – 8/06/2010

1 – INTRODUÇÃO

A situação epidemiológica no mundo e no Brasil caracteriza-se por uma pandemia com predomínio de casos com manifestações clínicas leves e de baixa letalidade. A partir de 29 de novembro de 2009, a Organização Mundial da Saúde passou a divulgar apenas os casos de SRAG (Síndrome Respiratória Aguda Grave) e óbitos confirmados de influenza A (H1N1), uma vez que a avaliação real da pandemia fica subestimada devido à maioria dos casos da doença apresentar-se de forma leve e moderada. Até fevereiro de 2010, cerca de 213 países notificaram casos confirmados de influenza pandêmica A (H1N1), incluindo 16.455 óbitos. No Brasil foram confirmados 30.055 casos de SRAG por algum vírus influenza, sendo que a proporção de influenza pandêmica é de 93% (27.850/30.055) e de influenza sazonal é de 7% (2.205/30.055). Entre os 27.850 casos de SRAG confirmados de influenza pandêmica, 1.632 (5,8%) evoluíram para óbito. Cabe destacar que este percentual se situa dentro da faixa de letalidade (2–9%) para casos hospitalizados divulgada pela OMS. No Estado de São Paulo foram notificados 19.969 casos suspeitos de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG), sendo 6.278 (31,43%) confirmados com detecção de vírus influenza A (H1N1) pandêmico e 728 ( 4%) com vírus influenza sazonal. Convém ressaltar que a maioria dos casos concentrou- se na Grande São Paulo, notadamente no município de São Paulo. Nesta casuística, observou-se maior incidência de influenza pandêmica A (H1N1) nas faixas etárias de menores de dois anos e 20 – 29 anos e não na população maior de 60 anos, como observa-se na influenza sazonal. Vale assinalar que as maiores taxas de mortalidade entre os confirmados para influenza A (H1N1) ocorreram nas crianças menores de dois anos e nos adultos entre 20 a 39 anos de idade.

2 – PATOGÊNESE

Os vírus A (H1N1) são transmitidos pela inalação de pequenas gotículas produzidas durante a tosse e espirros, que infectam as células do epitélio colunar do trato respiratório. A partir da infecção ocorre rapidamente inflamação, edema e necrose das células epiteliais e a disseminação para o restante do trato respiratório até bronquíolos e alvéolos. Na ausência de infecção bacteriana superajuntada observa-se a recuperação das células epiteliais em 3 a 5 dias e a recuperação completa da função ciliar.

3 – MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

O vírus A(H1N1) é um novo subtipo do vírus influenza classificado como A/Califórnia/04/2009, o período de incubação pode variar entre 1 a 7 dias (média de 4 dias) e o período de transmissibilidade em adultos é de 1 dia antes a 5 até 7 dias após o início dos sintomas e em crianças 1 dia antes até aproximadamente 14 dias. A transmissão ocorre através de gotículas.

De acordo com as orientações do Ministério da Saúde, define-se como:
– Síndrome gripal (SG) a pessoa com doença aguda (com duração máxima de cinco dias), apresentando febre (ainda que referida) acompanhada de tosse ou dor de garganta, na ausência de outros diagnósticos.

– Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) a pessoa com febre, tosse e dispnéia, acompanhada ou não dos seguintes sinais e sintomas:

Aumento da freqüência respiratória
Hipotensão
Em crianças, além dos itens acima, observar batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência.

O quadro clínico poderá ou não ser acompanhado das seguintes alterações:

Laboratoriais: leucocitose, leucopenia ou neutrofilia
RX de tórax: infiltrado intersticial localizado ou difuso ou presença de área de condensação.

Obs: os seguintes casos deverão ser notificados:

Os pacientes com SRAG hospitalizados e óbitos
Os surtos de síndrome gripal (é definido como a ocorrência de pelo menos três casos em ambientes fechados, com intervalos de até 5 cinco dias entre as datas de início de sintomas).

Recomendações:

Recomenda-se fortemente a internação do paciente do SRAG.
Coletar amostra de secreção de nasofaríngea, preferencialmente até o 3º dia, podendo ser ampliado até 7º dia do início dos sintomas. Reitera-se que as amostras sejam coletadas dentro das normas de biossegurança vigentes.
Para os pacientes com síndrome gripal, mesmo para aqueles com quadro leve, devem ser orientados quanto aos sinais e sintomas de agravamento e, em persistindo ou piorando um sinal ou sintoma, nas 24 a 48 horas consecutivas ao exame clínico, ele deverá retornar ao serviço de saúde para reavaliação.
Para os pacientes imunodeprimidos (por ex., pacientes transplantados, em tratamento com quimioterapia ou radioterapia, com imunodeficiência congênita, HIV+, etc), para os pacientes com doença crônica (por ex., pacientes com pneumopatias, cardiopatias, hepatopatias, doenças renais crônicas, doenças neurológicas, diabéticos, hemoglobinopatias, obesidade grau III*, Síndrome de Down), para os pacientes com fatores de risco como: idade inferior a dois anos ou superior a 60 anos e gestantes, todos esses pacientes, requerem avaliação e monitoramento clínico constantes de seu médico, para indicação ou não de tratamento com oseltamivir.
Obs: *crianças ≤10 anos: IMC ≥25, >10 anos e < 18 anos: IMC ≥35 (IMC=peso(Kg)/altura2 m)

4 – ASPECTOS LABORATORIAIS

Os agentes etiológicos prioritários para investigação são os vírus influenza e as bactérias responsáveis pelas pneumonias.

No momento, a técnica preconizada pela OMS para confirmação laboratorial do vírus influenza pandêmico A (H1N1) é o RT-PCR.

O Ministério da Saúde alerta aos profissionais de saúde que as condutas clínicas para os pacientes com SRAG, não dependem do resultado laboratorial específico. Esclarece que esse exame, mesmo quando indicado, demanda um tempo para realização.

5 – TRATAMENTO

O oseltamivir está indicado para os pacientes com SRAG, preferencialmente até 48 horas do início dos sintomas. Também está indicado, a critério médico, para os pacientes com síndrome gripal com imunossupressão, doença crônica ou com fatores de risco (crianças menores de 2 anos de idade, maiores de 60 anos de idade e gestantes
Apresentação: soluções com 12 ou 15 mg/mL e comprimidos de 30, 45 e 75 mg.

Laboratório Roche -Tamiflu®: frasco com 30g de pó para suspensão oral, na concentração de 12 mg/mL.
Laboratório Roche – Tamiflu®: cápsulas de 30 mg, 45 mg e 75 mg (disponibilizadas pelo MS).
FURP/SES-SP: frasco com 50 mL, solução oral, na concentração de 15 mg/mL (quantitativo limitado).

A dispensação do oseltamivir é de Controle Especial, e somente poderá ser efetuado mediante receita, sendo:

a 1ª via retida no estabelecimento farmacêutico e
a 2ª via devolvida ao paciente, com carimbo comprovando o atendimento.
OBSERVAÇÃO: validade de até cinco (5) dias após a data de emissão.

Informações referentes quanto aos locais de dispensação do medicamento, consultar: http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/resp/influa_polos.htm

Tabela 1: Doses do Oseltamivir para tratamento
IDADE/PESO	TRATAMENTO
< 1 ano	Duração de 5dias
< 3 meses	12 mg 2x dia
3-5 meses	20 mg 2x dia
6-11meses	25 mg 2x dia
> 1 ano
<15 kg	30 mg 2x dia
15-23 kg	45 mg 2x dia
23-40 kg	60 mg 2x dia
>40 kg	75 mg 2x dia
Adultos	75 mg 2x dia

Podemos tratar com oseltamivir mais de uma vez para a mesma criança?

Na busca na literatura não foi possível encontrar informação acerca dessa questão e, portanto, aqui deverá prevalecer a conduta criteriosa do profissional, ou seja, se o paciente é considerado de grupo de risco e apresenta quadro clínico compatível, a indicação do tratamento estará justificada ao longo do período pandêmico. O fato que os autores chamam a atenção é de que o uso indiscriminado poderá contribuir para o desenvolvimento de resistência. O medicamento é seguro, entretanto já se descreve possível evento adverso neuropsiquiátrico com uso de doses elevadas de oseltamivir.

Qual a duração do tratamento? Em quais situações pode ser superior a 5 dias? E nesses casos, a dose é superior?

Segundo o CDC o tratamento está recomendado para pacientes com suspeita ou confirmação da infecção pelo H1N1 2009 com doença grave, complicada ou progressiva e que estejam hospitalizados. A duração é de 5 dias, entretanto pacientes com quadro grave, complicado ou doença progressiva requerendo tratamento em unidade de terapia intensiva podem requerer curso mais prolongado (10 dias) e com dose maior (dobro da dose). Todavia, não há dados até o momento demonstrando a sua eficácia. Em estudo recém-publicado realizado com adultos verificou-se a eficácia e farmacocinética do oseltamivir em dose usual ou em dose dupla sendo que o medicamento foi bem tolerado e sugerem que estudos sejam feitos para que seja avaliada a eficácia da dose maior em pacientes com infecções graves (As recomendações de tratamento do CDC podem ser consultadas em http://www.cdc.gov/H1N1flu/recommendations.htm#table1

Quais os eventos adversos que o oseltamivir poderá desencadear?

Os mais comuns são náuseas, vômitos e diarréia, eventos estes que não contra-indicam a continuidade do tratamento. Os pacientes que desenvolvem eventos gastro-intestinais graves podem reduzir a absorção oral do oseltamivir. Porém, atualmente, não há nenhuma evidência científica para sugerir o aumento da dose ou do período de utilização do antiviral nesta situação. Para os pacientes que vomitam até uma hora após a ingestão do medicamento, pode ser administrada uma dose adicional, conforme o esquema acima.
Todos os profissionais de saúde devem estar atentos e monitorar quaisquer eventos importantes, em especial nos menores de um ano e grávidas, onde os dados sobre a segurança do oseltamivir são limitados.

ATENÇÃO: A NOTIFICAÇÃO DE EVENTOS ADVERSOS relacionados ao OSELTAMIVIR deverá ser reportada ao Centro de Vigilância Sanitária/SES-SP, Farmacovigilância, on-line, via NOTIFIQUE: http://www.cvs.saude.sp.gov.br/eventos_adv.asp

Quando está indicado o zanamivir?

Em caso de resistência ao oseltamivir, identificada e fundamentada por meio da vigilância laboratorial. É um medicamento inibidor da neuraminidase, administrado por via inalatória. Está contra-indicado para pessoas com pneumopatias crônicas, devido ao risco de provocar broncoespasmo, e não é aprovado para uso em crianças com menos de sete anos de idade.

Idade	Tratamento	Quimioprofilaxia
Adulto e criança = > 7 anos	10 mg = 5 mg 12/12h por 5 dias	10 mg diárias durante 10 dias
Fonte: GSK e CDC

6 – MEDIDAS DE PRECAUÇÃO

Disponibilizar vestimentas e equipamentos de proteção individual recomendados aos profissionais de saúde designados para o atendimento dos casos suspeitos de síndrome gripal ou SDRAG.

Máscara cirúrgica:

deve ser utilizada para evitar a contaminação do profissional por gotículas respiratórias, quando o mesmo atuar a uma distancia inferior a 1 metro do paciente suspeito ou confirmado de infecção pelo vírus da por influenza pandêmica (H1N1) 2009. Descartar imediatamente após o uso.

Máscara de proteção respiratória (respirador particulado ou N95)

Quando o profissional atuar em procedimentos com risco de geração de aerossol nos pacientes suspeitos ou confirmados com infecção por influenza deve utilizar a mascara de proteção respiratória (respirador particulado), com eficácia mínima na filtração de 95% de partículas de ate 0,3µ (tipo N95, N99, N100, PFF2 ou PFF3).
São exemplos de procedimentos com risco de geração de aerossóis: intubacão traqueal, aspiração nasofaringe e nasotraqueal, broncoscopia, autopsia envolvendo tecido pulmonar e coleta de espécime clinico para diagnostico etiológico da influenza, dentre outros.

A máscara de proteção respiratória deverá estar apropriadamente ajustada a face. A forma de uso, manipulação e armazenamento deve seguir as recomendações do fabricante.
A máscara deve ser individual e após o uso acondicionar em local limpo e seco. Deve ser descartada sempre que apresentar sujidades ou umidade visível.

Luvas

as luvas de procedimentos não cirúrgicos devem ser utilizadas quando houver risco de contato das mãos do profissional com sangue, fluidos corporais, secreções, excreções, mucosas, pele não integra e artigos ou equipamentos contaminados, de forma a reduzir a possibilidade de transmissão do vírus da influenza para o profissional, assim como de paciente para paciente por meio das mãos do profissional.
quando o procedimento a ser realizado no paciente exigir técnica asséptica devem ser utilizadas luvas estéreis (de procedimento cirúrgico).

Protetor ocular ou protetor de face

os óculos de proteção (ou protetor de face) devem ser utilizados quando houver risco de exposição do profissional a respingo de sangue, secreções corporais e excreções.
os óculos de proteção devem ser exclusivos para cada profissional responsável pela assistência, devendo, após o uso, sofrer processo de limpeza com água e sabão/detergente e desinfecção.
sugere-se para a desinfecção álcool a 70%, hipoclorito de sódio a 1% ou outro desinfetante recomendado pelo fabricante.
óculos convencionais (de grau) não devem ser usados como protetor ocular, uma vez que não protegem a mucosa ocular de respingos. Os profissionais de saúde que usam óculos de grau devem usar sobre estes os óculos de proteção ou protetor de face.

Gorro descartável:

o gorro deve ser utilizado pelo profissional de saúde apenas em situações de risco de geração de aerossol em pacientes com infecção por influenza pandêmica (H1N1) 2009.

Capote/avental

o capote ou avental deve ser usado durante procedimentos onde haja há risco de respingos de sangue, fluidos corpóreos, secreções e excreções, a fim de se evitar a contaminação da pele e roupa do profissional.
o capote ou avental deve ser de mangas longas, punho de malha ou elástico com abertura posterior. Além disso, deve ser confeccionado com material de boa qualidade, não alergênico e resistente; proporcionar barreira antimicrobiana efetiva; permitir a execução de atividades com conforto; e estar disponível em tamanhos variados.
o capote ou avental sujo deve ser removido após a realização do procedimento. Após a remoção do capote, deve-se proceder a higienização das mãos para evitar transferência do vírus por influenza pandêmico (H1N1) 2009 para o profissional, pacientes e ambientes.
utilizar preferencialmente avental descartável (de uso único). Em caso de avental de tecido, este deve ser reprocessado em lavanderia hospitalar.
Obs.: Quando o profissional atuar em procedimentos com risco de geração de aerossol nos pacientes com infecção por influenza deve utilizar luvas de procedimento, avental, protetor ocular ou facial, gorro e máscara de proteção respiratória (respirador particulado).

Higienização das mãos

as mãos dos profissionais que atuam em serviços de saúde podem ser higienizadas utilizando-se água e sabão, preparação alcoólica e antisséptica degermante.
os profissionais de saúde, pacientes e visitantes devem ser devidamente instruídos e monitorados quanto à importância da higienização das mãos.

Orientar o paciente para medidas que visam impedir a disseminação do vírus:

evitar o contato próximo com outras pessoas;
cobrir o nariz e a boca com lenço descartável ao tossir ou espirrar. Descartar o lenço em recipiente adequado para resíduos, imediatamente após o uso;
lavar as mãos freqüentemente, principalmente após tossir ou espirrar;
evitar tocar olhos, nariz e boca;
evitar tocar em superfícies como maçanetas, mesas, pias e outras;
não compartilhar alimentos, copos, toalhas e objetos de uso pessoal.

7 – RECOMENDAÇÕES PARA O RECÉM-NASCIDO (RN)

Considerando-se a imaturidade da resposta imune o risco de complicações nesse grupo é muito elevado e o risco de transmissão vertical ainda é desconhecido. Deve-se considerar o RN potencialmente infectado se o início dos sintomas da mãe ocorrer dois dias antes até sete dias após o parto. Recomenda-se os seguintes procedimentos para os RN de mãe com síndrome gripal:

RN assintomático e mãe estável

Avaliar sinais e sintomas.
Quarto privativo, isolamento para gotículas e precauções padrão (14 dias ou até a alta).
Considerar afastamento se a mãe apresentar síndrome gripal até: uso de antiviral por pelo menos 48hs ou mais, cessação da febre e controle da tosse e secreções respiratórias intensas. Após o cumprimento dessas condições, manter o RN em berço comum a 1 (um) metro de distância da mãe em quarto privativo.
Mãe deve usar máscara cirúrgica e lavar as mãos antes de amamentar.
Realizar coleta de secreção respiratória do RN no 2º dia de vida, sendo negativo, poderá ser retirado do isolamento.

RN assintomático e mãe na UTI manifestações clínicas compatíveis com quadro suspeito ou confirmado

Avaliar sinais e sintomas.
Manter o RN incubadora, com isolamento para gotículas e precauções padrão (14 dias ou até a alta).
Realizar coleta de secreção respiratória do RN no 2º dia de vida, sendo negativo, poderá ser retirado do isolamento.

RN sintomático

Encaminhar o RN para UTI Neonatal.
Manter o RN incubadora, isolamento para gotículas e precauções padrão por 14 dias ou até a alta.
Se for necessário intubação e/ou aspiração vias aéreas, adotar precauções aerossóis.
Iniciar oseltamivir na dose de 2mg/kg de 12/12hs durante 5 dias com monitoramento da função renal, hepática e sintomas gastrointestinais.
Realizar coleta de secreção respiratória do RN e quando for negativo, poderá ser retirado do isolamento.

Aleitamento materno

O aleitamento materno não é considerado fonte de infecção do vírus influenza para o RN e deve ser estimulado.
O uso do oseltamivir pela mãe não contra-indica a amamentação.
Considerar afastamento se a mãe apresentar síndrome gripal até: uso de antiviral por pelo menos 48hs ou mais, cessação da febre e controle da tosse e secreções respiratórias intensas. Se os sintomas impedirem de amamentar, a mãe deve coletar o leite e uma outra pessoa irá oferecer ao RN.
A mãe deverá utilizar mascar cirúrgica durante a amamentação até 7 dias após o início da febre ou até 24 horas após o término dos sintomas.

8 – VACINAS CONTRA O VÍRUS A (H1N1)

Cerca de seis meses após a divulgação da pandemia pelo vírus A (H1N1), os primeiros artigos sobre a vacina foram publicados na literatura. Essas novas vacinas são produzidas empregando métodos semelhantes aos utilizados na vacina influenza sazonal.

Todas as medidas recomendadas pela Organização Mundial da Saúde no controle da influenza A (H1N1) têm sido adotadas. Na atual situação epidemiológica da doença, a existência de uma vacina eficaz e a disponibilidade de vacinas no mercado mundial, foi acordado pela OPAS e seus países membros os seguintes objetivos para a vacinação:

Manter o funcionamento dos serviços de saúde envolvidos na resposta à pandemia.
Diminuir a morbimortalidade associada à pandemia. Considerando esses objetivos, é importante ressaltar que o objetivo das ações de vacinação não será o de contenção da pandemia e diante desse cenário foram definidos os grupos prioritários.

Cronograma de Vacinação

1ª. etapa: 8 a 19 de março: trabalhadores da saúde e população indígena
2ª. etapa: 22 de março a 2 de abril: gestantes (serão vacinadas até o término da 5ª etapa), crianças entre 6 meses a 1 ano e 11 meses de idade e pacientes com doença crônica
3ª etapa: 5 a 23 de abril: adultos entre 20 e 29 anos de idade
4ª etapa: 24 de abril a 7 de maio: pessoas 60 anos ou mais com doença crônica
5ª etapa: 10 a 21 de maio: pessoas entre 30 e 39 anos de idade
6ª etapa: 24 de maio a 2 de junho

Total de pessoas a serem vacinadas no Estado de São Paulo: 21.230.880.

Estudos de imunogenicidade

Vários estudos de imunogenicidade já foram publicados na literatura internacional, utilizando concentrações variando entre 30μ, 15μ, 7, 5μ e 3,75μ de hemaglutinina, na presença ou não de adjuvantes. Avaliando-se os títulos de anticorpos através da taxa de soroproteção (títulos de inibição de hemaglutinina (HI) ≥1/40) e a taxa de soroconversão (proporção de pessoas que eram soronegativas antes da vacina e que após apresentam títulos de HI ≥ 40 ou que eram soropositivos antes da vacina e apresentam aumento de quatro vezes o título de HI), as taxas são superiores a 90% após 21 dias da vacinação. Para as crianças entre 6 meses a 8 anos de idade apesar de alguns estudos apresentarem resultados satisfatórios apenas uma dose da vacina contra A (H1N1), está mantida a recomendação do esquema vacinal de duas doses, para as crianças menores de 9 anos de idade.

Vacinas contra influenza A (H1N1)

Na rede pública serão utilizadas vacinas de 3 laboratórios produtores: Instituto Butantan, GlaxoSmithKline (GSK) e Novartis.

Vacina do Instituto Butantan (sem adjuvante)

Composição: vírus influenza fragmentado, propagado em ovos, inativado
contendo antígeno equivalente a: – cepa análoga A/California/7/2009(H1N1) (NYMCX-179A ): 15μ de hemaglutinina por dose de 0,5 ml; – outros componentes: timerosal, cloreto de sódio, cloreto de potássio, fosfato
de sódio dibásico, fosfato de potássio monobásico e água para injetáveis.
A vacina já vem diluída em frascos de 10 doses. Antes da sua abertura,
realizar uma homogeneização, com movimentos rotatórios suaves.
Após a abertura do frasco, desde que mantidos em temperatura adequada (entre +2oC e +8oC) e adotados os cuidados que evitem a sua contaminação, poderão ser utilizados pelo período de 7 dias.

Idade	Dose (mL)	No. de doses
6 a 35 meses	0,25 ml	2 doses (intervalo de 4 semanas, mínimo de 21 dias)
3 a 8 anos	0,5 ml	2 doses (intervalo de 4 semanas, mínimo de 21 dias)
≥ 9 anos	0,5 ml	dose única

Vacina da GSK (com adjuvante)

Composição: antígeno propagado em ovos: vírus like (H1N1)A/Califórnia/2/2009: 3,75 µ de hemaglutinina por dose de 0,5 ml; – adjuvante: AS03 composto de esqualeno; DL-α tocoferol e polissorbato 80; – excipientes: a) suspensão (com antígeno): tiomersal, cloreto de sódio, fosfato de sódio dibásico, fosfato de potássio monobásico, cloreto de potássio, água para injeção; b) emulsão (com adjuvante): cloreto de sódio, fosfato de sódio dibásico; fosfato de potássio monobásico, cloreto de potássio, água para injeção.

É uma vacina de 10 doses que não vem diluída. Vem apresentada em dois frascos (emulsão e suspensão) que antes da sua abertura, deverão ser homogeneizados suavemente.

Antes da abertura de cada frasco, realizar uma homogeneização, com movimentos rotatórios suaves. Misturar a emulsão na suspensão e após a mistura, realizar nova homogeneização.

Após a mistura, desde que mantidos em temperatura adequada (entre +2oC e +8oC) e adotados os cuidados que evitem a sua contaminação, poderão ser utilizados pelo período de 24 horas.

Idade	Dose (mL)	No. de doses
6 a 8 anos de idade	0,25 ml	2 doses (intervalo de 4 semanas, mínimo de 21 dias)
≥ 9 anos	0,5 ml	dose única

Vacina da Novartis (sem adjuvante)

Composição: antígeno propagado em ovos vírus like H1N1/A/California/7/2009: 15µ de hemaglutinina por dose de 0,5 ml; – outros componentes: tiomersal, traços de proteína do ovo, polimixina, neomicina, betapropiolactone.
É uma vacina de 10 doses que já vem diluída. Antes da sua abertura, realizar uma homogeneização, com movimentos rotatórios suaves.
Após a abertura do frasco, desde que mantidos em temperatura adequada (entre +2oC e +8oC) e adotados os cuidados que evitem a sua contaminação, poderão ser utilizados pelo período de 24 horas.
Esquema vacinal: – crianças a partir dos 4 anos a < 9 anos de idade: 2 doses de 0,5 ml com intervalo de 30 dias; – ≥ 9 anos de idade: 1 dose de 0,5 ml

Idade	Dose (mL)	No. de doses
4 a 8 anos de idade	0,5 ml	2 doses (intervalo de 4 semanas, mínimo de 21 dias)
≥ 9 anos	0,5 ml	dose única

OBS1: o timerosal é um preservativo que tem o papel de evitar a contaminação do frasco e assim manter a sua esterilidade. É utilizado em vacinas do calendário básico como a vacina dupla tipo adulto (dT) e contra hepatite B. A quantidade presente nesses produtos é extremamente pequena e não é nociva à saúde
OBS2: o esqualeno é um produto encontrado em plantas, animais e humanos ( é um componente da membrana celular). Também pode ser encontrado no óleo de fígado de peixes e vegetais (como o óleo de oliva). Esse adjuvante é utilizado para incrementar a resposta imune da vacina. E já é utlizado desde 1997 em vacinas contra influenza sazonal (Fluad®, Novartis) onde já foram distribuídas mais de 40 milhões de doses.

Via de aplicação

A via de aplicação é a intra-muscular.
– para as crianças menores de 2 anos de idade, usar o vasto lateral da coxa
OBS: com a introdução da vacina conjugada contra o pneumococo 10-valente na rotina e a aplicação da vacina contra Influenza A(H1N1), poderá ocorrer a seguinte situação:
– criança com 6 meses de idade que vai à sala de vacinas para receber a 3ª dose da vacina contra hepatite B e Tetravalente. Neste momento deverão receber também as vacinas contra Influenza A(H1N1) e Pneumo 10. Poderemos ter duas alternativas para atendê-la:

Aplicar as vacinas da rotina (Hepatite B a Tetra) no terço médio do vasto lateral D, observando-se a distância de aproximadamente 2,5 cm (equivalente a 2 dedos) entre as aplicações e as outras Influenza A(H1N1) e Pneumo 10 no terço médio do vasto lateral E, o que torna possível uma melhor avaliação de possíveis eventos adverso locais.

Aplicar as vacinas contra Influenza A (H1N1) no terço médio do vasto lateral D e a vacina Pneumo 10 no terço médio do vasto lateral E, e agendar as da rotina (Hepatite B e Tetra) para 30 dias após, juntamente com a 2ª dose da influenza.

Contra-indicações

reação anafilática após ingestão de ovo
reação anafilática em dose anterior da vacina contra influenza
antecedente de reação anafilática aos componentes da vacina

Vacinação das crianças com doença crônica

Pneumopatia crônica (doença pulmonar obstrutiva crônica, asma grave, fibrose cística)
Cardiopatia crônica (cardiopatia congênitas, insuficiência cardíaca)
nefropatia crônica/síndrome nefrótica (pacientes em diálise ou hemodiálise)
hepatopatias crônicas (cirrose, hepatite crônica, atresia de vias biliares)
Hemoglobinopatias (anemia falciforme, talassemia, esferocitose)
HIV/aids
imunodepressão devido a câncer ou imunossupressão terapêutica
transplantados de órgãos sólidos e medula óssea
imunodeficiências congênitas
diabetes em uso de hipoglicemiantes orais ou insulina
doença neuromuscular com comprometimento da função pulmonar ( distrofia muscular)
usuários crônicos de ácido acetilsalicílico
obesidade: Índice de Massa Corporal= peso (kg)/altura2 (m); – crianças ≤10 anos: IMC ≥25; – >10 anos e < 18 anos: IMC ≥35

Eventos adversos

Segundo a OMS, aproximadamente 40 países realizaram estratégias de vacinação contra o vírus A(H1N1) no mundo. Mais de 300 milhões de pessoas já foram vacinadas no mundo. A vacina foi bem tolerada e pouco reatogênica. Também não se observou aumento na incidência de Síndrome de Guillain Barré.

Manifestações locais: dor, eritema e edema, até 48 horas após a aplicação da vacina.
Manifestações sistêmicas: febre, cefaléia, astenia, mialgia, até 48 horas após a aplicação
Reação anafilática: é uma reação aguda de hipersensibilidade com envolvimento de múltiplos sistemas. A maioria aparece nas primeiras 2 horas após a vacinação, com presença de dispnéia, edema de mucosas, urticária
Síndrome de Guillain-Barré (SGB): é uma polirradiculoneurite caracterizada por uma inflamação aguda, desmielinizante dos nervos periféricos e às vezes de raízes nervosas proximais e de nervos cranianos. Caracteriza-se por fraqueza muscular progressiva de distribuição geralmente simétrica e distal que evolui para diminuição ou perda dos movimentos de maneira ascendente com flacidez dos músculos. Notificar os casos com associação temporal a vacina até 6 semanas após a sua aplicação. A sua incidência na população geral é cerca de 0,6 a 4 casos por 100.000 hab. Nos países onde as ações de vacinação contra o vírus A(H1N1) já ocorreram, não foi observado o aumento da incidência de SGB.

Referências Bibliográficas

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Texto recebido em 4/06/2010 e divulgado no portal da SPSP em 8/06/2010.