A Coordenação Geral do Programa de Reanimação Neonatal da SBP e Membros do International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) Neonatal Task Force preparou o documento científico “Diretrizes 2016 da Sociedade Brasileira de Pediatria”, redigido por Maria Fernanda Branco de Almeida & Ruth Guinsburg. 

O documento traz as diretrizes “Reanimação do recém-nascido < 34 semanas em sala de parto: diretrizes 2016 com atualizações em maio de 2021 da Sociedade Brasileira de Pediatria“

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A Coordenação Geral do Programa de Reanimação Neonatal da SBP e Membros do International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) Neonatal Task Force preparou o documento científico “Diretrizes 2016 da Sociedade Brasileira de Pediatria”, redigido por Maria Fernanda Branco de Almeida & Ruth Guinsburg. 

O documento traz as diretrizes “Reanimação do recém-nascido ≥ 34 semanas em sala de parto: Diretrizes 2016 com atualizações em maio de 2021 da Sociedade Brasileira de Pediatria”.

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O Departamento Científico de Neonatologia da Sociedade de Pediatria de São Paulo preparou a VERSÃO 3 do documento científico “Recomendações para cuidados e assistência ao recém-nascido com suspeita ou diagnóstico de COVID-19”.

O documento traz as principais recomendações contidas na literatura a respeito da COVID-19 no período neonatal até o presente momento.

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Relatores:
Marina Carvalho de Moraes Barros
Celso de Moura Rebello
Maria Regina Bentlin
Claudio Barsanti
Departamentos Científicos de Neonatologia e Pediatria Legal da Sociedade de Pediatria de São Paulo

No tocante à alta do recém-nascido com 24 horas de vida, em decorrência da alta demanda de leitos, que pode se agravar ainda mais, nas enfermarias de Ginecologia e Obstetrícia, em virtude da pandemia pelo novo coronavírus (Sars-Cov-2), a Covid-19, esclarecemos que não há indicação desta conduta perante neonatos, mesmo que a termo e saudáveis, por parte da Sociedade de Pediatria de São Paulo (SPSP).

A Sociedade de Pediatria de São Paulo, órgão de difusão de conhecimento e de orientações sobre as melhores práticas no manejo da criança e do adolescente, incluindo o recém-nascido, tem se posicionado em relação à pandemia pelo coronavírus em vários documentos, elaborados pelos mais renomados profissionais de saúde do estado, que são continuamente atualizados, de acordo com os inúmeros artigos científicos publicados em conceituadas revistas científicas, documentos esses que estão disponibilizados em livre acesso a todos, em seu site https://www.spsp.org.br/

No entanto, a alta hospitalar precoce, com menos de 48 horas, de recém-nascidos a termo e saudáveis comprometeria a assistência neonatal, com riscos para o recém-nascido e sua mãe. No tocante ao recém-nascido, não seria possível acompanhar o estabelecimento do aleitamento materno, o que poderia implicar em desidratação e perda excessiva de peso. Além disso, a observação clínica rigorosa do recém-nascido nas primeiras 48 horas de vida é fundamental para o diagnóstico de entidades clínicas que se não tratadas podem incorrer em gravidade do paciente e até mesmo o óbito. Neste contexto, citam-se a icterícia neonatal, os distúrbios metabólicos como a hipoglicemia, a infecção neonatal e as cardiopatias congênitas, entre outros. Adicionalmente, com a alta hospitalar com 24 horas de vida não seria possível a realização da triagem cardiológica, na qual a oximetria de pulso pré-ductal e pós-ductal deve ser aferida após 24 horas de vida, e do teste do pezinho, que deve ser realizado após 48 horas de vida. Para a realização desse último, o neonato teria que retornar ao hospital para a coleta, uma vez que não existe esse fluxo nas Unidades Básicas de Saúde, o que poderia expô-lo à contaminação no hospital ou mesmo no transporte público durante o trajeto de sua casa ao hospital.

O Ministério da Saúde em nota informativa nº4/2020-CGSH/DAET/SAES/MS reitera que “durante a vigência do período de epidemia de COVID-19 as Secretarias de Estado da Saúde passem a realizar o teste do pezinho, preferencialmente, nas maternidades dos hospitais, públicos ou privados. Essa medida deve ser adotada, na medida da possibilidade, durante o período de quarentena nacional a fim de garantir a menor circulação de puérperas e recém-nascidos. Essas coletas devem ser, preferencialmente, realizadas no momento da alta hospitalar considerando-se as particularidades dos testes com vistas à maior acurácia”, ou seja, a coleta após 48 horas de vida.

Diante dessas considerações, a Sociedade de Pediatria de São Paulo não recomenda a alta do recém-nascido antes de 48 horas de vida e, reconhecendo a preocupação com possibilidade de infecção pelo Sars-Cov-2 no ambiente hospitalar, elaborou orientações para o adequado manejo do recém-nascido no Alojamento Conjunto e na Unidade Neonatal. Destacamos abaixo, algumas dessas orientações que podem ser encontradas, em sua íntegra e de modo detalhado no site da SPSP.

As orientações para a prevenção da infecção do neonato pelo Sars-Cov-2 no hospital residem no adequado manejo de pacientes com caso suspeito ou confirmado da doença, englobando cuidados da equipe de saúde com o binômio mãe-RN e com os familiares. Os profissionais ao atenderem um caso confirmado ou suspeito de Covid-19 devem estar devidamente paramentados, utilizando os equipamentos de proteção individual para precauções de contato e gotículas, incluindo avental descartável e impermeável, luvas, máscara cirúrgica, máscara N95, óculos de proteção, protetor facial e gorro, a depender do procedimento a ser realizado.

O parceiro de uma gestante com caso suspeito ou confirmado de Covid-19 pode acompanhar o parto e permanecer com a mãe no Alojamento Conjunto, desde que esteja assintomático, não pertença a um grupo de risco, não coabite com pessoas com suspeita ou caso confirmado da doença, e que siga as orientações de higienização das mãos e uso de equipamentos de proteção individual.

Os recém-nascidos de uma mãe com caso suspeito ou confirmado de Covid-19, após o nascimento, devem ser transportados para a Unidade onde permanecerão internados em incubadora de transporte. Estando o recém-nascido e a mãe clinicamente bem, ele deve permanecer junto à mãe, em regime de Alojamento Conjunto, com restrição de visitas, em quarto privativo com precauções de contato e gotículas, com distância mínima de 1 metro e preferencialmente de 2 metros entre o leito materno e o berço do recém-nascido. Nesta situação, o aleitamento materno não é contra-indicado, havendo necessidade de orientação da mãe em relação ao correto uso de máscara hospitalar e de higienização das mãos com álcool ou água e sabão.

Caso o neonato necessite de cuidados nas Unidades de Cuidados Intermediários ou Intensivos, este deve estar em quarto privativo ou deve-se realizar coorte com outros pacientes com quadros suspeitos ou confirmados da doença, devendo os casos sintomáticos permanecerem separados dos assintomáticos. Nessas Unidades, não devem ocorrer visitas de pais ou familiares se forem casos confirmados ou suspeitos da doença.

Entendemos a preocupação do hospital em otimizar a alta, o mais rápido possível, de seus pacientes visando evitar o contato com profissionais, porventura, infectados ou outros pacientes que apresentem a Covid-19. Embora sabedores de que ainda não haja confirmação de transmissão vertical da doença – com a identificação viral por meio de testes de biologia molecular em secreções e amostras de sangue do neonato – temos relatos de recém-nascidos contaminados no pós-parto, pelo contato com familiares e/ou cuidadores. E, destarte, devemos manter constante preocupação e vigília dada a possibilidade de contaminação desses pacientes após o nascimento, seja no ambiente hospitalar ou na sua residência. Contudo, esses riscos não podem conduzir a uma inadequação de atenção ao recém-nascido, à sua mãe e a seus familiares, impondo-se novas condutas que não seguem os preceitos técnico-médicos e éticos

Esforços devem ser adotados no intuito de atender às orientações do manejo dos casos suspeitos ou confirmados de Covid-19, de forma a evitar a transmissão da doença a profissionais, familiares e demais pacientes não infectados. Apesar das exigências de infra-estrutura, recursos humanos e materiais para a assistência aos pacientes infectados pela doença, elas não justificam a adoção da prática de alta precoce do paciente não infectado (mãe) e nem a alta do recém-nascido com 24 horas de vida.

Referências

1. Costa HP; Departamento de Neonatologia da Sociedade Brasileira de Pediatria [homepage on the Internet]. Tempo de permanência hospitalar do recém-nascido a termo saudável (atualizado em 15 de maio de 2012) [cited 2020 April 23]. Available from: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/2015/02/doc_tempo-permanencia_rn.pdf
2. Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira – Portal de boas práticas em saúde da mulher, criança e adolescente [homepage on the Internet]. Atenção ao recém-nascido em tempos da pandemia de COVID-19: recomendações para o alojamento conjunto [cited 2020 April 23]. Available from: https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/atencao-recem-nascido/atencao-ao-recem-nascido-em-tempos-da-pandemia-de-covid-19-recomendacoes-para-o-alojamento-conjunto/
3. Brazil – Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção Especializada à Saúde, Departamento de Atenção Especializada e Temática, Coordenação-Geral de Sangue e Hemoderivados. Orientações para os serviços de saúde do Brasil que devem ser observadas durante a pandemia de infecção pelo novo coronavírus (SARS-CoV-2) em relação à triagem neonatal biológica (Teste do Pezinho). NOTA INFORMATIVA Nº 4/2020-CGSH/DAET/SAES/MS. Brasília: Ministério da Saúde, 2020.
4. Sociedade de Pediatria de São Paulo – Departamento científico de Neonatologia da Sociedade de Pediatria de São Paulo [homepage on the Internet]. Coronavírus e recém-nascido: o que se sabe até o momento (atualizado em 30 de março de 2020) [cited 2020 April 23]. Available from: https://www.spsp.org.br/2020/03/30/coronavirus-e-recem-nascido-o-que-se-sabe-ate-o-momento-30-03-2020/
5. Sociedade de Pediatria de São Paulo – Departamento científico de Neonatologia da Sociedade de Pediatria de São Paulo [homepage on the Internet]. Recomendações para cuidados e assistência ao recém-nascido com suspeita ou diagnóstico de COVID-19 (atualizado em 06 de abril de 2020) [cited 2020 April 23]. Available from: https://www.spsp.org.br/2020/04/06/recomendacoes-para-cuidados-e-assistencia-ao-recem-nascido-com-suspeita-ou-diagnostico-de-covid-19-06-04-2020/
6. Sociedade Brasileira de Pediatria – Departamento científico de Neonatologia da Sociedade Brasileira de Pediatria [homepage on the Internet]. Prevenção e abordagem da infecção por COVID-19 em mães e recém-nascidos em hospitais e maternidades [cited 2020 April 23]. Available from: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/22412b-Nota_Alerta_PrevenAbordagem_infeccao_COVID19_maes-RN_em_HospMatern.pdf

Departamento Científico de Neonatologia da Sociedade de Pediatria de São Paulo
Relatores: João Cesar Lyra, Celso Moura Rebello, Jamil Pedro de Siqueira Caldas, Lígia Maria Suppo de Souza Rugolo, Lilian dos Santos Rodrigues Sadeck, Maria Fernanda Branco de Almeida, Maria Regina Bentlin, Marina Carvalho de Moraes Barros, Renata Suman Mascaretti, Ruth Guinsburg, Roseli Calil, Sérgio Tadeu Martins Marba e Suely Dornellas do Nascimento.

Veja mais: Coronavírus e recém-nascido: o que se sabe até o momento? – 30/03/2020

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IMPORTANTE: Existem poucos dados consistentes na literatura a respeito da COVID-19 no período neonatal até o presente momento. Grande parte das orientações descritas neste documento derivam da analogia com infecções causadas por outros vírus (SARS-CoV8, MERS-CoV e H1N1). Desta forma, as recomendações aqui contidas são de caráter provisório e poderão ser modificadas à medida em que novas informações forem obtidas.

1. DEFINIÇÕES

As definições seguem os critérios do Ministério da Saúde (Nota técnica nº 6 de 27/03/2020):

 Caso suspeito no recém-nascido:

• I – RN de mães com histórico de infecção suspeita ou confirmada por COVID-19 entre 14 dias antes do parto e 28 dias após o parto OU
• II – RN diretamente exposto a pessoas infectadas pelo COVID-19 (familiares, cuidadores, equipe médica e visitantes)

Caso confirmado no recém-nascido:

• Resultado positivo para o COVID-19, através de RT-PCR, em amostras do trato respiratório com coleta de “swab” (1 amostra de cada nasofaringe e 1 amostra de cavidade oral).

Caso suspeito na gestante:

• Gestantes sintomáticas ou que tenham contato domiciliar com pessoa com síndrome gripal.

Caso confirmado na gestante:

• Laboratorial: caso suspeito ou provável com resultado positivo em RT-PCR em tempo real, pelo protocolo Charité.
• Clínico-epidemiológico: caso suspeito ou provável com histórico de contato próximo ou domiciliar com caso confirmado laboratorialmente para COVID-19, que apresente febre ou pelo menos um dos sinais ou sintomas respiratórios, nos últimos 14 dias após o contato, e para o qual não foi possível realizar a investigação laboratorial específica.

2. ASSISTÊNCIA EM SALA DE PARTO AO RN DE MÃE SUSPEITA OU CONFIRMADA PARA COVID-19: Os procedimentos de assistência ao RN deverão ser realizados conforme as Diretrizes do Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria (PRN-SBP) vigentes, reforçando e observando algumas peculiaridades descritas a seguir. 

Equipe

• A equipe neonatal deve ser comunicada tão logo se tenha conhecimento da internação do caso suspeito ou confirmado.
• Menor número possível de pessoas para o atendimento do RN, devidamente paramentadas com Equipamento de Proteção Individual (EPI), preferencialmente lideradas pelo profissional mais experiente.
• Todos os profissionais de saúde que forem participar da recepção e cuidados com o RN devem utilizar EPI para precauções de contato e gotículas – uso de avental descartável e impermeável, luvas, máscara cirúrgica, óculos de proteção e gorro, com todo o cuidado na retirada da paramentação. Em situação de risco para emissão de aerossóis pela mãe ou RN (aspiração de vias aéreas, passagem de sonda, ventilação com pressão positiva manual, intubação, CPAP) os profissionais responsáveis pelos procedimentos devem utilizar máscara N95 e protetor facial segundo a orientação da Anvisa (Nota técnica nº 4 de 21/03/2020).
• A presença de acompanhante durante o trabalho de parto poderá ser permitida, baseada na Lei nº 13.979 de 06/02/2020 que dispõe sobre as medidas para enfrentamento da emergência de saúde pública de importância internacional decorrente do coronavírus responsável pelo surto de 2019, desde que este acompanhante seja assintomático, não pertença ao grupo de risco para morbidade da doença e não coabite com pessoas com suspeita ou diagnóstico de COVID-19.

  Material

• Todos os equipamentos necessários e materiais descartáveis, conforme o preconizado pelo PRN-SBP, devem estar disponíveis na sala de parto. Todos os equipamentos e material serão de uso exclusivo da sala de parto separada para atender as gestantes suspeitas ou confirmadas de COVID-19.
• Checagem do material antes da entrada da gestante no centro obstétrico.
• Os equipamentos mais frequentemente utilizados devem estar facilmente disponíveis para evitar manuseio de armários e carrinhos de emergência durante o atendimento.
• Filtros HEPA/HMEF podem ser utilizados nos equipamentos de ventilação, como opção para diminuir o risco de contaminação do ambiente, observando as especificações técnicas dos mesmos e sua adequação em relação ao peso do recém-nascido.

 Cuidados específicos

• O clampeamento do cordão deverá ser realizado em momento oportuno de acordo com as diretrizes de reanimação.
• Não realizar o contato pele-a-pele.
• A rotina do banho do RN deverá seguir as normas de cada serviço.
• Enviar a placenta para exame anatomopatológico, sempre que possível.
• A amamentação deve ser adiada para o momento em que os cuidados de higiene e as medidas de prevenção da contaminação do recém-nascido possam ser adotados.
• O transporte do recém-nascido para as unidades neonatais (UTI, UCI ou alojamento conjunto) deve ser realizado em incubadora de transporte.

3. CUIDADOS COM O RN PREMATURO TARDIO E DE TERMO CLINICAMENTE BEM

• Manter junto à mãe, em regime de alojamento conjunto, com restrição de visitas.
• Quarto privativo com precaução de contato e gotículas, mantendo no mínimo 1 metro e preferencialmente 2 metros de distanciamento entre o leito materno e o berço do RN. Alguns métodos alternativos para a proteção do RN podem ser considerados, como a utilização de incubadoras, ao invés de berços, ou o uso de barreiras físicas entre a mãe e o RN, como cortinas.
• Sugere-se a manutenção de acompanhante único, regular, assintomático e não contato domiciliar de pessoa com síndrome gripal ou infecção respiratória comprovada por COVID-19. Para essa função o acompanhante deverá ser orientado quanto à higienização das mãos e ao uso de equipamentos de proteção visando a sua proteção e do recém-nascido.
• Em caso de impossibilidade do cuidado ao RN ser feito pela mãe, o acompanhante poderá assumir a função de cuidador, evitando assim a necessidade de internação do RN em outra unidade.
• Uso de máscara e higienização das mãos pela mãe antes e após os cuidados com o RN.
• Durante a amamentação a mãe deverá utilizar máscara cirúrgica e higienizar as mãos antes e após tocar no RN.
• A equipe de saúde deve utilizar precaução de contato e gotículas para cuidar do binômio. Recomenda-se, também, o uso de luvas para realização das trocas de fraldas, pelo potencial risco de eliminação de vírus pelas fezes.
• De acordo com o Ministério da Saúde, até o momento, não está indicada a triagem laboratorial para investigação de SARS-CoV-2 em RN assintomático cuja mãe tenha diagnóstico suspeito ou confirmado de COVID-19. Em casos individualizados, se houver disponibilidade, a testagem poderá ser realizada. De acordo com a Academia Americana de Pediatria a testagem do RN assintomático teria a vantagem de facilitar o plano dos cuidados pós-alta, além de poder contribuir para o melhor entendimento da transmissão viral nesse momento. Sugere-se, na dependência da disponibilidade e logística do local, que o primeiro teste seja realizado em torno de 24 horas de vida e o segundo repetido antes da alta, entre 48-72 horas de vida.
• Não há indicação para postergar a alta domiciliar. No momento da alta, a mãe deve ser orientada para os sinais de alerta de adoecimento do RN e a procurar assistência de acordo com o fluxo estabelecido pela rede de atenção do Estado e municípios.
• Se a alta do RN for dada sob responsabilidade de um cuidador, que não a mãe, este deverá receber as devidas instruções para os cuidados domiciliares do recém-nascido, incluindo a alimentação e o seguimento em unidade de saúde.
  • Após a alta, está indicada a quarentena domiciliar durante 14 dias para os casos suspeitos e confirmados. As mães devem ser orientadas para manutenção dos cuidados em casa – higienização das mãos, uso de máscara e manutenção da distância de 2m até que se cumpra os seguintes critérios:
  • Estar afebril por 72 h sem uso de antipiréticos E Ter transcorridos pelo menos 7 dias após o aparecimento dos 1^os sintomas OU
  • Apresentar testes negativos para SARS-COV-2 (RT-PCR) em pelo menos duas amostras consecutivas com intervalo ≥ 24h entre as coletas.

NOTAS

• Sugere-se que as rotinas das maternidades, visando a proteção dos pacientes e dos profissionais da saúde, sejam adequadas às estratégias orientadas pela OMS e Ministério da Saúde divulgadas através de Notas Técnicas pelos Serviços de Vigilância em Saúde e ANVISA/MS. Isso inclui a rotina de visitas e acompanhantes, que deverá ser adaptada pelos serviços de saúde, de acordo com o momento epidemiológico da COVID-19.
• É contraindicada a doação de leite por mulheres com sintomas compatíveis com síndrome gripal, infecção respiratória ou confirmação de caso de SARS-Cov-2. A contraindicação é estendida às mulheres contatos domiciliares de casos com síndrome gripal ou caso confirmado de SARS-Cov-2 de acordo com o Ministério da Saúde (Nota técnica nº 5 de 27/03/2020) 

4. CUIDADOS COM O RN PREMATURO ABAIXO DE 34 SEMANAS

• Internar na UTI neonatal para monitorização em quarto preferencialmente privativo, em precauções de contato e gotículas, acomodando o RN em incubadora. Nos procedimentos que geram aerossol (intubação, coleta de “swab” de nasofaringe e orofaringe, aspiração de vias aéreas e cânula e nos pacientes em ventilação não invasiva ou cânula de alto fluxo ou cateter nasal), o profissional deverá usar também a máscara N95 ou PFF2.
• Seguir a rotina de manejo clínico adotada pelo serviço para investigação diagnóstica e assistência ventilatória e considerar como caso suspeito aquele que não responde aos cuidados de rotina. 

5. AMAMENTAÇÃO

Tendo em vista as considerações e recomendações de órgãos oficiais (Organização Mundial da Saúde, Centers for Disease Control and Prevention, Ministério da Saúde e Sociedade Brasileira de Pediatria) de que as mães infectadas pelo coronavírus provavelmente já colonizaram seus filhos e dos benefícios do leite materno quanto à passagem de anticorpos maternos protetores ao recém-nascido, recomenda-se:

• Puérperas em bom estado geral devem manter a amamentação, utilizando máscaras de proteção e realizando a higienização das mãos antes e após a mamada.
• Nos casos em que a mãe não tiver condições de amamentar, seu leite poderá ser ofertado após a extração manual ou mecânica, preferencialmente por copinho, colher ou xícara, observando os seguintes cuidados:

• Higienização das mãos e uso de gorro e máscara para extração de leite humano.

• A bomba para extração de leite humano deverá ser de uso exclusivo da mãe, procedendo-se sua lavagem e desinfecção de acordo com as especificações do fabricante.
• As recomendações específicas para extração do leite devem ser feitas de acordo com a Nota Técnica nº 7 de 19/03/2020 do Ministério da Saúde.

6. RECOMENDAÇÕES PARA O RN SINTOMÁTICO

Os sintomas no período neonatal geralmente são insidiosos e inespecíficos. Os critérios diagnósticos sugeridos são apresentados a seguir. 

6.1 Critérios diagnósticos para suspeita de COVID-19

1. Pelo menos um dos sintomas clínicos:

• Instabilidade térmica, hipoatividade, recusa alimentar, taquipneia.

2. Achados no RX de tórax:

• Opacidade em vidro fosco uni ou bilateral, múltiplas áreas lobulares ou subsegmentares de consolidação.

3. Alto risco de infecção por COVID-19:

• Familiares ou cuidadores diagnosticados com infecção por COVID-19;
• Contato próximo com alguém com infecção provável ou confirmado para COVID-19;
• Contato próximo com alguém com pneumonia de causa desconhecida;

NOTA: A comprovação diagnóstica do RN é feita após resultado positivo para o COVID-19, através de RT-PCR, em amostras do trato respiratório com coleta de “swab”. Até o momento, a coleta de material está indicada apenas para RN com sintomas respiratórios, configurado caso suspeito (vínculo epidemiológico materno ou na comunidade, nos casos de readmissão). 

6.2 Cuidados na UTI neonatal

IMPORTANTE: TODOS OS CASOS SUSPEITOS (CRITÉRIOS ACIMA) OU CONFIRMADOS DEVEM SER INTERNADOS NA UTI NEONATAL E ISOLADOS POR 14 DIAS.

• Manter o RN em incubadora e utilizar precaução de contato, gotículas e/ou aerossóis de acordo com o tipo de procedimento.
• Manutenção da homeostase geral do paciente, cuidados de hidratação, nutrição e monitoração contínua.
• Exames laboratoriais iniciais: painel de vírus para diagnóstico diferencial, hemograma, hemocultura, proteína-C reativa e provas de função hepática. Demais exames deverão ser coletados a critério de cada serviço.
• Radiografia de tórax; ressalta-se que não há indicação para realização de tomografia de tórax para todos os recém-nascidos.
• Suporte respiratório na medida do necessário e de acordo com os protocolos da unidade – não há evidência de benefícios para intubação precoce no RN com quadro respiratório.
• Antibióticos utilizados apenas se houver suspeita de coinfecção por agente bacteriano.
• Realizar procedimentos de intubação, administração de surfactante, passagem de sonda orogástrica e atendimento fisioterápico com cuidados intensificados para proteção, acrescentando o uso de máscara N95/PFF2 e óculos de proteção segundo a orientação da Anvisa (Nota técnica nº 4 de 21/03/2020).
• Aspiração de cânula orotraqueal preferencialmente com sistema fechado. 

6.2.1 Observações:

• Idealmente a internação deveria ser feita em quarto com pressão negativa ou outro sistema de filtração de ar. Porém, como essa não é a realidade da maioria das unidades neonatais, é muito importante que todos os recursos possíveis sejam utilizados para minimizar a contaminação do ambiente, dos profissionais de saúde e dos demais pacientes.
• Na ausência de quarto privativo na UTI a assistência poderá ser organizada no modelo de coorte:

• Uma coorte de recém-nascidos sintomáticos respiratórios filhos de mãe com suspeita ou diagnóstico confirmado de COVID-19;
• Outra coorte de recém-nascidos assintomáticos com suspeita ou diagnóstico confirmado de COVID-19

• Manter o recém-nascido preferencialmente em incubadora, com as devidas precauções de contato, guardando distância mínima de 2 metros entre os leitos. 

6.3 Precauções Padrão na UTI e UCI

• Sinalização na entrada, higiene das mãos, limpeza diária, desinfecção do ambiente e fornecimento de luvas, máscara e óculos de proteção para toda a equipe de saúde.
• Limpeza frequente da incubadora fixa e de transporte após cada uso.
• Precauções de contato para gotículas (paciente e equipamentos); troca de roupas e luvas após os procedimentos. Manter ventilação adequada do ambiente.
• Resíduos médicos coletados em saco de lixo apropriado, tratado com preparação contendo cloro por pelo menos 10 minutos e descarte com resíduos infecciosos.
• Desinfecção terminal do quarto do paciente preferencialmente usando atomização por peróxido de hidrogênio ou um spray de preparação contendo cloro.
• Se um paciente infectado compartilhou o quarto com outros neonatos, antes de ser identificado, todos os contatos deverão ser isolados por pelo menos 14 dias, até que a infecção por COVID-19 seja descartada.
• Recomenda-se a suspensão de visitas de indivíduos sintomáticos ou contatos domiciliares de pessoa com síndrome gripal até que o período de transmissibilidade da SARS-CoV-2 tenha se encerrado (14 dias).
• Pai e mãe sintomáticos ou em fase de possível incubação da doença por contato próximo com pessoa com síndrome gripal não deverão ir à Unidade Neonatal durante o período de transmissibilidade da SARS-CoV-2 (14 dias). Nessa circunstância, os pais devem receber apoio psicológico e serem incentivados para as medidas necessárias para produção e manutenção do aleitamento materno.
• Realizar triagem diária para sintomatologia respiratória e síndrome gripal de pais e mães e eventuais outros visitantes da UTIN/UCI, por meio de perguntas específicas que devem ser feitas antes da entrada nas unidades.
• Evitar aglomeração de profissionais durante a passagem de plantão e evitar visitas à beira do leito.

6.4 Critérios para alta hospitalar dos recém-nascidos sintomáticos

• Estabilidade clínica, sem distermia (febre ou hipotermia) há pelo menos 3 dias e sem sintomas respiratórios;
• Radiografia de tórax sem alterações;
• Preferencialmente a alta da UTI deve ser feita diretamente para o domicílio, onde o RN cumprirá os 14 dias de isolamento (contados a partir do início dos sintomas).
• Se a alta da UTI ocorrer para outra unidade neonatal, os mesmos cuidados de isolamento e precauções deverão ser mantidos até que se cumpram os 14 dias de observação.

6.5 Orientações gerais:

• Diante do estresse psicológico causado nessa condição, sugere-se acompanhamento de assistentes sociais e psicólogos para os pais.
• Nos casos de pais sintomáticos, impossibilitados de visitar o recém-nascido internado, as informações sobre o paciente poderão ser feitas por meio telefônico ou virtual.
• É recomendável que a equipe de saúde envolvida na assistência dos pacientes, receba também suporte psicológico.
• Os casos suspeitos de COVID-19 devem ser notificados até 24 horas pelo profissional da saúde responsável pelo atendimento para a Comissão de Infecção Hospitalar da instituição, que se responsabiliza por formalizar a notificação ao Serviço de Vigilância em Saúde Municipal, de acordo com a rotina estabelecida localmente. A notificação é compulsória.

Departamento Científico de Neonatologia da Sociedade de Pediatria de São Paulo – 06/04/2020

Fluxograma recomendações para cuidados e assistência ao recém-nascido com suspeita ou diagnóstico de COVID-19

Referências

• Agência Nacional de Vigilância Sanitária. [homepage on the internet]. Orientações para serviços de saúde: medidas de prevenção e controle que devem ser adotadas durante a assistência aos casos suspeitos ou confirmados de infecção pelo novo coronavírus (SARS-CoV-2). Nota técnica CVIMS/GGTES/ANVISA N˚ 04/2020. [cited 2020 Mar 24]. Available from: http://portal.anvisa.gov.br/documents/33852/271858/Nota+T%C3%A9cnica+n+04-2020+GVIMS-GGTES-ANVISA-ATUALIZADA/ab598660-3de4-4f14-8e6f-b9341c196b28
• Carvalho L, Ferreira LV, Ferraz S. Protocolo de atendimento de casos suspeitos ou confirmados do novo coronavírus na neonatologia. Recife: IMIP, 2020.
• Centers for Disease Control and Prevention [homepage on the Internet]. Interim Considerations for infection prevention and control of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in inpatient obstetric healthcare settings. [cited 2020 Mar 24]. Available from: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/inpatient-obstetric-healthcare-guidance.html
• Chen H, Guo J, Wang C, Luo F, Yu X, Zhang W, et al. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. Lancet. 2020;395:809-15.
• Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. [homepage on the internet]. COVID-19. [cited 2020 Mar 24]. Available from: https://www.febrasgo.org.br/pt/covid19
• Hong H, Wang Y, Chung HT, Chen CJ. Clinical characteristics of novel coronavirus disease 2019 (COVID-19) in newborns, infants and children. Pediatr Neonatol. 2020 Mar 10 [Epub ahead of print].
• Liang H, Acharya G. Novel corona virus disease (COVID-19) in pregnancy: What clinical recommendations to follow? Acta Obstet Gynecol Scand. 2020;99(4):439-42.
• Ministério da Saúde. Atenção à saúde do recém-nascido no contexto da infecção pelo novo coronavírus. Nota Técnica Nº 6/2020 COCAM/CGCIVI/DAPES/SAPS/MS. [cited 2020 Mar 31]. Available from: http://www.crn2.org.br/crn2/conteudo/nt%206.pdf
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OBSERVAÇÃO: ESSAS RECOMENDAÇÕES PODERÃO SOFRER ALTERAÇÕES E ATUALIZAÇÕES QUANDO NOVOS CONHECIMENTOS FOREM INCORPORADOS.

Departamento Científico de Neonatologia da Sociedade de Pediatria de São Paulo

• Recomendações para cuidados e assistência ao recém-nascido com suspeita ou diagnóstico de covid-19 – 06/04/2020
• Covid-19: Publicações de organizações e sociedades científicas relativas a mães e RN
  

Introdução

O surgimento de um novo coronavírus denominado SARS-CoV-2, altamente transmissível, e a pneumonia potencialmente fatal por ele provocada são elementos que fazem desse agente e sua disseminação um problema de saúde pública. Em 11 de fevereiro de 2020 a Organização Mundial da Saúde (OMS) definiu a terminologia oficial para a doença causada por este vírus como “Coronavírus Disease-2019” (COVID-19) e, em 11 de março de 2020, classificou essa nova infecção como uma pandemia, em função do rápido crescimento mundial do número de casos.^1-3

Gestantes e recém-nascidos são considerados grupos de maior atenção em situações epidêmicas virais. Epidemias anteriores por outras infecções virais, como a Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) desencadeada por outro coronavírus e a causada por H1N1, resultaram em pior prognóstico obstétrico, com aumento da morbimortalidade materna.^4,5 Com a pandemia, da COVID-19, está havendo rápido aumento no conhecimento de aspectos genéticos, virológicos, epidemiológicos e clínicos da doença. O número de publicações diárias sobre o tema é imenso, inclusive daquelas com foco na saúde do binômio mãe-recém-nascido, sendo ainda incerta a questão da possibilidade de transmissão vertical do SARS-CoV-2. Com base no crescimento desse conhecimento, o Departamento de Neonatologia da Sociedade de Pediatria de São Paulo oferece uma atualização da revisão sobre Coronavírus e Recém-Nascido.

O que sabemos até agora?

Agente etiológico

Os coronavírus fazem parte de uma família de RNA vírus, assim denominados por sua aparência microscópica semelhante a uma coroa. Apresentam tropismo pelo sistema respiratório e gastrintestinal, causando insuficiência respiratória de gravidade variável.

Epidemias por outros coronavírus já foram observadas na China em 2002, causada pelo Severe Acute Respiratory Syndrome – Coronavírus (SARS-CoV-8) e no Oriente Médio, em 2012, causada pelo Middle East Respiratory Syndrome – Coronavírus (MERS-CoV), ambas de origem zoonótica e associadas a quadros graves de insuficiência respiratória, com alta letalidade.^5-7

O SARS-CoV-2, agente da atual pandemia, é o sétimo coronavírus a ser descrito como causador de doenças em seres humanos. Ele compartilha 79,5% de sua sequência genética com o SARS-CoV, tendo 96% de homologia com um coronavírus de morcegos e 99% com o coronavírus do pangolim.⁸ Segundo o Centro de Controle e Prevenção de Doenças da China, o SARS-CoV-2 é o resultado de recombinações virais que permitiram ao agente sair do ciclo animal-animal e infectar seres humanos, caracterizando uma zoonose que, hipoteticamente, tem o morcego como o hospedeiro primário, ainda que não se saiba qual foi a espécie intermediária entre os morcegos e os humanos.⁹ No entanto, a transmissibilidade entre humanos é alta, o que confere a característica epidêmica da infecção.^5,8,10

Transmissão

Segundo os dados científicos reunidos até o momento, o período de incubação do SARS-CoV-2 para a infecção entre humanos é de aproximadamente 5 dias, com variação de 2 a 14 dias. A principal forma de transmissão ocorre por gotículas de secreção respiratória, veiculadas de forma direta pela fala, tosse, espirro ou indireta pelo contato com superfícies contaminadas. A distância considerada como de risco para a contaminação por este vírus parece ser ao redor de 2 metros. ^11-13

Segundo a Organização Mundial da Saúde, a transmissão por aerossol difere daquela por gotículas, referindo-se à presença do agente infeccioso em partículas muito pequenas resultantes da evaporação das gotículas ou dentro de partículas de poeira. A transmissão por aerossol do SARS-CoV-2 não ocorre de maneira geral, mas é possível em circunstâncias específicas nas quais procedimentos geradores de aerossol são realizados, como intubação traqueal, aspiração de vias aéreas com sistema aberto, nebulizações, ventilação manual, ventilação não invasiva e desconexão do ventilador, entre outras.¹⁴

Com relação à transmissão por contato com material biológico ou com superfícies contaminadas, o vírus pode permanecer viável em plástico, estruturas metálicas, vidro e madeiras por período variável, sendo tal viabilidade maior nas primeiras 72 horas após a contaminação do local.^11-13 Estudo de coorte de 10 pacientes pediátricos, com idade entre 2 meses e 15 anos, RT-PCR positivos para SARS-CoV-2, com sintomas inespecíficos e sem necessidade de suporte ventilatório mostrou um dado interessante quanto à transmissão por contato com material biológico contaminado. Oito das dez crianças mantiveram excreção fecal do vírus SARS-CoV-2, mesmo após a negativação da pesquisa viral em swab de nasofaringe, sugerindo que o trato gastrointestinal pode excretar o vírus e a transmissão fecal-oral é possível. Entretanto, ainda há necessidade de mais estudos.¹⁵

Transmissão materno-fetal do SARS-CoV-2

A transmissão intrauterina é a complicação mais grave das infecções virais que ocorrem na gestação. A transmissão materno-fetal das doenças virais geralmente ocorre por via hematogênica, na qual o vírus que circula na corrente sanguínea materna penetra na placenta e atinge as vilosidades coriônicas e os vasos sanguíneos fetais, atingindo o feto. Tal mecanismo não foi demonstrado nos dois outros coronavírus patogênicos, SARS-CoV e MERS-CoV, embora as infecções causadas por esses outros dois vírus possam resultar em pneumonias graves, mortes maternas e perdas fetais precoces.^16,17

Quanto ao SARS-CoV-2, agente da atual epidemia, os dados relatados até o momento não sugerem que as gestantes tenham maior risco de doenças graves do que as não gestantes, apesar do pouco conhecimento do quadro clínico e de complicações da COVID-19 especificamente nessa população. Em uma série de casos de 147 gestantes infectadas com SARS-CoV-2 na China, 8% desenvolveram doenças graves e 1% doenças críticas, semelhante à população adulta de mesma faixa etária. Esse estudo não avaliou a transmissão vertical e o prognóstico neonatal.¹⁸

Quanto à transmissão vertical da COVID-19, os poucos dados existentes até o momento não permitem sua comprovação.¹⁰ Em uma série de casos de 38 gestantes com COVID-19, das quais 37 com RT-PCR positivo para SARS-CoV-2, não foram observadas pneumonias graves nem mortes maternas. Embora essas gestantes apresentassem comorbidades, algumas delas de etiologia obstétrica como hipertensão, pré-eclâmpsia, diabetes, atonia uterina, essas intercorrências gravídicas não parecem ter modificado o risco de morte por SARS-CoV-2 nem se comportaram como fatores de risco para transmissão do vírus para o feto. A idade gestacional de 22 mães dessa coorte no início da COVID-19 variou entre 30 e 40 semanas e, pelo menos nessa faixa de idade gestacional, não pareceu se associar a risco aumentado de transmissão materno-fetal do SARS-CoV-2, agente da COVID-19. Entre os 30 recém-nascidos de mães com testes positivos, não houve nenhum neonato com RT-PCR positivo para SARS-CoV-2, semelhante ao que ocorreu em experiências passadas com outros coronavírus (SARS e MERS) em gestantes.¹⁹ Outra série de casos de nove mulheres grávidas com pneumonia por SARS-CoV-2 comprovada no terceiro trimestre em Wuhan, China, não mostrou evidência de transmissão vertical para os recém-nascidos e, de maneira importante, a busca do vírus em líquido amniótico, sangue do cordão umbilical e orofaringe dos recém-nascidos, além do leite materno, mostrou resultado negativo para SARS-CoV-2 em todo o material coletado. Até o momento dessas publicações, a transmissão vertical da mãe ao recém-nascido, assim como a transmissão pelo leite materno pareciam improváveis.¹⁰

Corroborando para esses fatos, no início da epidemia foram relatados dois casos de SARS-CoV-2 em recém-nascidos. Um deles, diagnosticado com 17 dias de vida e com histórico de contato próximo com casos confirmados de COVID-19 (mãe e babá) e outro com 36 horas de vida, positivo para SARS-CoV-2 em swabs de orofaringe. Em ambos os casos, não houve evidência direta de transmissão vertical e, como a testagem viral foi tardia, não foi realizada pesquisa do vírus diretamente no líquido amniótico, no cordão umbilical ou placenta para confirmar se a infecção foi adquirida intraútero ou por contato com os cuidadores após o nascimento. Assim, nesses casos, a infecção neonatal pós-parto, adquirida por contacto infectado, não pode ser descartada.^16,17

Entretanto, com o progredir da pandemia e recentes publicações, dois relatos chineses de grupos diferentes de pesquisa, chamaram muita atenção. Foram descritos três recém-nascidos de mães com COVID-19 que podem ter se infectado por SARS-CoV-2 ainda intraútero.^20,21

No primeiro estudo, em uma gestante com sinais e sintomas para COVID-19 com 34 semanas e 2 dias de gestação, confirmado por RT-PCR, foram coletados anticorpos da classe IgG e IgM para SARS-CoV-2 e citocinas. Um dia antes do parto, a IgG era de 107,89 UA/mL e a IgM de 279,72 UA/mL. O RT-PCR no swab de secreção vaginal era negativo. A criança nasceu a termo, por cesariana, pesando 3120g, Apgar de 9 e 10 e assintomática, sendo imediatamente isolada. Os níveis de IgG e IgM para SARS-CoV-2 no recém-nascido foram dosados com 2 horas e com 2 semanas após o nascimento e mostraram os seguintes valores: IgG (2h) 140,32UA/mL; IgG (2 semanas) 69,94 UA/ml; IgM (2h) 45,83 UA/mL; IgM (2 semanas) 11,75 UA/mL (valores normais para IgG e IgM: < 10UA/mL). As citocinas também estavam elevadas (IL-6 28,26 pg/mL; IL-10 153,60 pg/mL). Os resultados de 5 testes de RT-PCR em swabs nasofaríngeos realizados entre 2 horas e 16 dias de vida de vida foram negativos. A criança recebeu alta na terceira semana de vida em boas condições clínicas. ²⁰

O outro estudo conta com uma coorte de 6 gestantes com diagnóstico por RT-PCR para COVID-19 e sintomas leves da doença. Dosagens de anticorpos específicos da classe IgG e IgM para o SARS-CoV-2 foram realizadas ao nascimento nos binômios. A pesquisa do vírus nos neonatos por RT-PCR em swabs nasofaríngeos e a dosagem sérica de IL-6 também foram realizadas nos recém-nascidos. As seis gestantes foram submetidas a cesariana no 3º trimestre, e todos os bebês nasceram bem, sendo isolados imediatamente. O isolamento viral por RT-PCR em swabs e as amostras de sangue foram negativos em todos os recém-nascidos. Os anticorpos IgG e IgM específicos foram detectados nos seis neonatos, mas em dois deles esses níveis foram alterados. Um recém-nascido apresentou IgG de 125 UA/mL (mãe IgG 136,7 UA/mL) e IgM 39,6 UA/mL (mãe 83,9 UA/mL). O outro recém-nascido mostrou IgG 113,9 UA/mL (mãe 117,3 UA/mL) e IgM 16,2 UA/mL (mãe 236,6 UA/mL). A IL-6 esteve aumentada em todos os neonatos e nenhuma das crianças foi sintomática. ²¹

Os dados desses dois estudos são provocativos uma vez que mostram a presença de anticorpos específicos do tipo IgG, que podem significar presença de anticorpos maternos que atravessaram a placenta, mas também anticorpos IgM, que por terem grande estrutura molecular não atravessam essa barreira. A detecção de anticorpos IgM específicos para o SAR-Cov-2 em recém-nascidos poderia refletir a produção fetal após uma infecção intrauterina. No entanto, em nenhum recém-nascido houve isolamento viral por RT-PCR e, portanto, não há evidências virológicas de infecção congênita com transmissão intrauterina. ²² Vale também lembrar que a sensibilidade e a especificidade dos testes de IgM variam de acordo com a doença, mas geralmente são menos confiáveis que os testes de diagnóstico molecular, que tem por base a amplificação e a detecção de ácidos nucleicos. Um exemplo disso é baixa acurácia da detecção de IgM específica em outras infecções congênitas como nas causadas por citomegalovírus, rubéola e Zika vírus, nas quais, além da falta de especificidade, também podem ocorrer reações cruzadas com falsos positivos.²² O relato de Dong et al também chama atenção pelo rápido declínio da IgM que caiu de 45,8 UA/mL com 2 horas pós o nascimento para 11,7 UA/mL, no 14º dia de vida, pouco superior ao valor de normalidade que é < 10 UA/mL. Enquanto a cinética da produção e queda de IgM nas infecções por SARS-CoV-2 não for conhecida, o rápido declínio observado no paciente relatado por Dong et al, juntamente com os desafios inerentes à frequência de falsos positivos da pesquisa de anticorpos específicos da classe IgM em outras infecções congênitas, aumenta a possibilidade de que os achados laboratoriais nos três recém-nascidos relatados acima não sejam evidências de infecção congênita verdadeira, podendo representar falsos positivos.^20-22

Assim sendo, voltamos ao ponto inicial: é possível que o SARS-CoV-2 possa ser transmitido intraútero? Sim, é possível, principalmente porque o ácido nucleico do vírus foi detectado em amostras de sangue. Mas, é possível que esses resultados estejam errados? Sim, também é possível. Embora os relatos de Zeng et al e Dong et al mereçam uma avaliação cuidadosa, evidência definitiva é necessária antes que os seus achados possam ser usados como indicativos de infecção congênita por SARS-CoV-2.^20-22

Diagnóstico clínico, laboratorial e por imagem

O quadro clínico da infecção pós-natal por SARS-CoV-2 no período neonatal, principalmente em prematuros, parece ser inespecífico. Como em outras infecções virais, adquiridas após o nascimento, é necessário monitorizar os sinais vitais e, principalmente, sintomas respiratórios e gastrointestinais do paciente. Os sintomas podem incluir instabilidade térmica, taquicardia, taquipneia, desconforto respiratório, tosse, apneia, distensão abdominal, dificuldade na progressão da dieta, letargia e vômitos, entre outros. Ainda não se sabe se os recém-nascidos com SARS-CoV-2 apresentam risco aumentado de complicações graves, o que seria de esperar tendo em vista a sua imaturidade imunológica, especialmente a dos prematuros. No entanto, por enquanto, os poucos casos descritos no período neonatal na China e Itália não apresentaram quadros graves.^{10,12,17,23,24}

Diante da presença de sintomas sugestivos de infecção, os exames laboratoriais também são inespecíficos. O hemograma precoce pode ser normal ou apresentar leucopenia com linfopenia e/ou plaquetopenia. Outras alterações podem ser encontradas como elevação de CPK, fosfatase alcalina (FA), transaminases (TGO e TGP) e DHL. Não há relatos na literatura do comportamento desses exames no período neonatal. Assim, diante da suspeita diagnóstica da infecção, o pedido de exames subsidiários deve ser individualizado.^10,19

Em relação a exames de imagem, na radiografia ou ultrassonografia de tórax podem ser encontradas evidências de pneumonia, com opacidade em vidro fosco uni- ou bilateral, múltiplas áreas lobulares ou subsegmentares de consolidação. Na radiografia de abdome é possível encontrar sinais sugestivos de íleo paralítico. Embora a tomografia de tórax seja o exame com maior sensibilidade para detectar pneumonia por SARS-CoV-2^.em adultos, a solicitação de tomografia em recém-nascido deve ser ponderada em relação à informação a ser acrescida com a realização do exame e a exposição à radiação no período neonatal e as preocupações a ela relacionadas. Quanto a outros exames de imagem, como a ressonância magnética, esses devem ser individualizados de acordo com as indicações e os riscos relacionados ao transporte dos recém-nascidos aos centros de imagem.¹⁹

Infecção de início precoce e SARS-CoV-2

Até o momento os estudos mostram recém-nascidos com sintomatologia leve e inespecífica para SARS-CoV-2, sem a descrição de casos com início precoce de sintomas, ou seja, nas primeiras horas ou primeiros dias de vida. Entretanto, recentemente, foram publicados dados de uma coorte de 33 neonatos de mães com COVID-19, em Wuhan, China. Dos 33 recém-nascidos, 3 (9%) apresentaram infecção precoce com o SARS-CoV-2, todos de evolução favorável, sem nenhuma morte. Um deles nascido de 40 semanas, por cesariana, com líquido amniótico meconial, apresentou no segundo dia de vida, letargia e febre. O raio-X de tórax foi compatível com pneumonia e os exames laboratoriais foram normais, com exceção da procalcitonina elevada. O RT-PCR em swabs anais e de nasofaringe foram positivos para SARS-CoV-2 no segundo e quarto dias de vida e negativos no sexto dia. O segundo paciente nasceu com 40 semanas por parto cesáreo e apresentou letargia, vômitos e febre logo após nascimento. Os exames laboratoriais mostraram leucocitose, linfopenia e aumento da fração MB da creatina quinase. O raio-X de tórax foi compatível com pneumonia. O RT-PCR foi positivo para SARS-CoV-2 em swabs de nasofaringe e anal no segundo e quarto dias de vida e negativos no sexto dia. O terceiro recém-nascido foi um prematuro de 31 semanas e 2 dias, nascido por cesariana por sofrimento fetal. O paciente foi reanimado em sala de parto e o Boletim de Apgar foi de 3 /4/ 5 respectivamente no 1º, 5º e 10º minutos de vida. Evoluiu com síndrome do desconforto respiratório e pneumonia confirmada por raio-X de tórax. O neonato foi colocado em ventilação não invasiva e evoluiu com sepse por Enterobacter agglomerates, havendo, no hemograma leucocitose e trombocitopenia, que melhoraram com tratamento antimicrobiano. O RT-PCR foi positivo para SARS-CoV-2 no segundo e quarto dias de vida e negativo no sétimo.²⁵ Consistente com outros estudos, os sintomas da maioria dos recém-nascidos dessa coorte  foram leves, o prognóstico foi favorável e, nos casos sintomáticos, há que se considerar também a prematuridade, asfixia e a sepse que podem ter se sobreposto ao diagnóstico de COVID-19. Quanto à via de transmissão, nessa coorte não foram investigados placenta, líquido amniótico ou sangue de cordão. A precocidade do aparecimento de sinais clínicos e também de identificação do SARS-CoV-2 em secreções de nasofaringe e anal não permite descartar a transmissão vertical, mas também não há como comprová-la. A presença do SARS-CoV-2 em secreção de vias aéreas superiores e em região anal também poderia ser de origem materna. Por isso, a implementação de rigoroso controle de infecção, quarentena de mães infectadas e monitoramento dos neonatos de risco para COVID-19 são tão importantes.²¹

Definição de caso suspeito

Os casos suspeitos em recém-nascidos são:¹⁹

• Recém-nascidos de mães com histórico de infecção por COVID-19 entre 14 dias antes do parto e 28 dias após o parto;
• Recém-nascidos diretamente expostos a pessoas infectadas pelo COVID-19 (familiares, cuidadores, equipe médica e visitantes).

Confirmação diagnóstica

O SARS-CoV-2 pode ser detectado no trato respiratório superior (nasofaringe e orofaringe), trato respiratório inferior (aspirado endotraqueal ou lavado broncoalveolar), sangue e também nas fezes.^4,15,26

Os testes sorológicos ou testes rápidos para o diagnóstico de SARS-CoV-2 ainda estão sendo desenvolvidos e/ou validados. A dosagem de anticorpos específicos para SARS-CoV-2 do tipo IgG e IgM começa a ser estudada, mas há necessidade de conhecimento da cinética desses anticorpos na COVID-19, especialmente em gestantes e em recém-nascidos.^19-21

Portanto, para o diagnóstico definitivo, é necessário o resultado positivo em métodos baseados em biologia molecular, como a reação de RT-PCR, em amostras do trato respiratório com coleta de swab (uma amostra de cada nasofaringe e uma amostra da cavidade oral). Até o momento, a coleta de material está indicada para recém-nascido com sintomas respiratórios, configurado como caso suspeito.^4,26

Tratamento e Prevenção

Até o momento não existe tratamento específico para a COVID-19. O RN deve, portanto, receber tratamento de suporte, com rigorosa monitorização clínica, especialmente dos sinais respiratórios e gastrointestinais. ¹⁹

Concluindo

Ainda há muito o que se definir sobre a doença especialmente em recém-nascidos, mas à medida que a pandemia se expande, informações adicionais poderão ajudar no melhor entendimento fisiopatológico da doença, formas de transmissão e consequente melhora no diagnóstico precoce e tratamento. No momento sabe-se que a prevenção é a melhor forma de controlar a propagação da doença.

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Texto divulgado em 17/07/2018