Sociedade de Pediatria de São Paulo
Texto divulgado em 16/12/2020

A edição número 93 de Recomendações já está disponível para download. O primeiro artigo, do Departamento Científico (DC) de Dermatologia, fala sobre a hidratação proativa como prevenção da dermatite atópica. O segundo texto aborda a triagem nutricional em Pediatria, pelo DC de Suporte Nutricional. A publicação traz, ainda, o artigo sobre síndrome de Edwards: trissomia do cromossomo 18, elaborado pelo DC de Genética.

Os fascículos Recomendações são coordenados pela Diretoria de Publicações da SPSP. Os artigos são elaborados pelos Departamentos Científicos, Grupos de Trabalho e Núcleos de Estudo da SPSP e visam a atualização contínua sobre temas específicos nas diversas áreas de atuação da Pediatria.

O Departamento Científico de Suporte Nutricional da Sociedade de Pediatria de São Paulo preparou o documento científico “Orientação: suporte nutricional em pacientes neuropatas”, redigido por Ary Lopes Cardoso, Fernanda Luisa Ceragioli de Oliveira, Rosana Tumas, Daniela F. Gomes, Claudia Bezerra de Almeida, Grasiela Bossolan.

O documento traz as principais recomendações para o suporte nutricional de crianças com problemas neurológicos graves.

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• Página: Coronavírus – Tudo o que já foi publicado pela SPSP

Departamentos Científicos de Nutrição e de Suporte Nutricional da SPSP
Relatores: Ary Lopes Cardoso, Emy Kitaoka*, Mariana Azevedo, Raquel Ribeiro, Rosana Tumas, Patricia Zamberlan
*Convidada do Departamento de Pediatria do ICR-HC FMUSP

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A Unidade de Nutrologia do Instituto da Criança da FMUSP junto com colegas do Departamento de Suporte Nutricional da Sociedade de Pediatria de São Paulo (SPSP) e da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) elencam a importância de algumas vitaminas, minerais e ácidos graxos de cadeia longa na otimização da resposta imunológica. O objetivo é mostrar a importância desses nutrientes na nutrição e no suporte nutricional no momento atual.

Estado nutricional ideal ajuda a proteger contra infecções virais
Um sistema imunológico íntegro é fator importante para proteger contra infecções virais.
O mundo está vivendo uma pandemia pelo COVID-19 (Sars-CoV-2), cujo ônus é muito alto. Muitas medidas são tomadas para a melhor prática de prevenção e de proteção da doença, mas o que está se vendo é que a propagação e o impacto da infecção atingem de maneira catastrófica toda a humanidade.

Qual deve ser o papel da nutrição diante de tudo isso?
Muitos estudos já demonstraram a importância das vitaminas, oligoelementos e ácidos graxos de cadeia longa, no apoio ao sistema imunológico. A ingestão inadequada desses nutrientes leva a uma diminuição da resistência a infecções.

Assim, podemos afirmar que

• a suplementação de micronutrientes é segura e eficaz para melhorar a função imunológica;
• o mesmo acontece com as vitaminas A,B6, B12, C, D, E, e folato, além dos oligoelementos – zinco, selênio, ferro, magnésio, cobre e também os ácidos graxos ômega-3, ácido DHA e ácido EPA.

Importante ressaltar que a suplementação com vitaminas, minerais e ácidos graxos de cadeia longa não trata e não previne a infecção por COVID-19, porém pode otimizar a resposta imunológica, atuando como tratamento coadjuvante.

I – VITAMINA A

A vitamina A ou Retinol é um micronutriente que pertence ao grupo das vitaminas lipossolúveis. Pode ser encontrada no tecido animal sob forma de retinóides ou como pró-vitamina em tecidos vegetais, sob forma de carotenoide.

A vitamina A também é chamada de vitamina anti-infecciosa e muitas das defesas do corpo contra infecções dependem de um suprimento adequado da mesma. Os pesquisadores acreditam que uma resposta imune prejudicada se deva à sua deficiência.

A presença de gordura, bile e suco pancreático permite que essa vitamina seja absorvida e armazenada nos tecidos. No fígado, as reservas são hidrolisadas pelas enzimas em retinol livre, que é transportado por um complexo proteico ligante aos tecidos do organismo onde existirem necessidades metabólicas.

Muitas funções são desempenhadas pela vitamina A no organismo humano

• diferenciação celular, desenvolvimento dos ossos, ação protetora da pele e mucosa, desenvolvimento e manutenção do tecido epitelial, desenvolvimento dos dentes (conservação do esmalte dentário), fortalecimento das unhas , dos cabelos e prevenção de doenças respiratórias;
• aumenta a resistência do corpo em relação a agentes infecciosos por meio de reforço ao sistema imunológico. Tem papel importante na estabilidade celular e nos tecidos do sistema imune. A deficiência desse nutriente afeta negativamente a função imunológica, favorecendo uma situação de diminuição de resistência a infecções. Daí se inferir ser uma opção promissora para a prevenção da infecção do novo coronavírus.

Dos mais de 600 carotenoides conhecidos, aproximadamente 50 são precursores da vitamina A. Entre eles, o β-caroteno que é o mais abundante em alimentos e o que apresenta a maior atividade de pró-vitamina A.

Deficiência de vitamina A acarreta

• Xeroftalmia: cegueira e até morte de crianças, principalmente em países em desenvolvimento. As manifestações da xeroftalmia são: Manchas de Bitot– localizadas na parte exposta da conjuntiva; Xerose – nos estágios mais avançados, a córnea fica afetada, caracterizada por perda do brilho assumindo aspecto granular;
• Ceratomalácia: cegueira irreversível – ulceração progressiva da córnea levando à necrosee destruição do globo ocular.

Tabela 1 – Recomendação de ingestão de vitamina A (RDA)

*Diretriz que representa a meta diária de ingestão.
 Fonte: Elaborado pelos autores.

Alimentos ricos em vitamina A: vegetais folhosos verde-escuros, além de vegetais e frutas amarelo-alaranjadas. Brócolis, couve, abacate, beterraba, cenoura, laranja, figo, kiwi, ervilhas e lentilha.

Medicamentos que possuem vitamina A de uso pediátrico
Adtil: cada gota tem 250UI de colecalciferol e 1250UI de vitamina A
Protovit: 1ml tem 3000UI de vitamina A
Centrum Vitagoma: 1 unidade tem 1000UI de vitamina A

II – VITAMINA C

A vitamina C, também chamada de ácido ascórbico, pertence ao grupo das vitaminas hidrossolúveis e tem papel conhecido na síntese de colágeno e na defesa antioxidante.
Ela também atua no sistema imune, com papel na manutenção da função da barreira epitelial, no crescimento e atuação das células do sistema imune inato e adaptativo, na migração celular, na fagocitose e na produção de anticorpos.
A vitamina C aumenta a resistência contra infecções virais. Além disso, sugere-se que possa atuar prevenindo a suscetibilidade a pneumonias, o que possibilita inferir que ela é benéfica nas infecções por coronavírus, que têm como potencial complicação o acometimento do trato respiratório inferior. Ela também tem ação na diminuição da duração e gravidade de infecções de vias aéreas superiores e no alívio de sintomas como espirros, coriza e congestão nasal.

A deficiência grave de vitamina C acarreta

• Escorbuto: doença que tem como sintomas fraqueza, astenia, inflamação das gengivas, alterações no cabelo, hemorragias e dificuldades de cicatrização de feridas.

Tabela 2 – Recomendação de Ingestão de vitamina C (RDA)*

*Diretriz que representa a meta diária de ingestão de nutrientes para indivíduos saudáveis.
Fonte: Elaborado pelos autores.

Alimentos ricos em vitamina C: pimentão amarelo, mamão papaia, goiaba, caju, brócolis, frutas cítricas como laranja, limão, mexerica, acerola e morango.

Medicamentos que possuem vitamina C e de uso comum entre os pediatras
Protovit: 1ml tem 80mg de vitamina C
Centrum Vitagoma: 1 unidade tem 40mg de vitamina C
Redoxon gotas: 1ml tem 200mg de vitamina C

III – ZINCO

O zinco é um componente estrutural/funcional de várias metaloenzimas e metaloproteínas. Participa de diversos processos fisiológicos e do metabolismo celular.
Vários estudos mostraram que após a ingestão a absorção de zinco (predominantemente no jejuno) é dependente de sua concentração na luz intestinal. Após ser absorvido, é liberado pela célula intestinal e através dos capilares mesentéricos, via sangue portal, vai ser captado pelo fígado e depois para os demais tecidos.

 Funções no organismo humano

• defesa antioxidante, crescimento, desenvolvimento, essencial para estruturas proteicas, organização polimérica de macromoléculas como DNA e RNA e participação do processo de adaptação da visão noturna;
• aumenta, complementa e estimula a resistência do sistema imunológico. Tem uma relação com a atividade de células T auxiliadoras, desenvolvimento de linfócitos T citotóxicos, hipersensibilidade retardada, proliferação de linfócitos T, produção de interleucina (IL) – 2 e apoptose de células de linhagens mieloide e linfoide.

Sua deficiência causa

• dano e queda da imunidade, facilitando assim a infecção por vírus e bactérias, principalmente quando houver acometimento infeccioso do trato gastrointestinal ou do trato respiratório;
• maior suscetibilidade a infecções;
• redução do peso corporal, da massa muscular e dos níveis de testosterona com oligospermia;
• lesões de dermatite bolhosa pustular que se assemelham à acrodermatite enteropática e a dermatite acro-orificial;
• irritabilidade, letargia e depressão;
• diarreia, lesões orais, alopecia, anorexia e comprometimento do crescimento.

Alimento ricos em zinco

Mariscos, ostras, carnes vermelhas, fígado, miúdos, ovos, nozes e leguminosas são consideradas as melhores fontes de zinco.

Medicamentos que possuem zinco

• Unizinco – 4mg/ml
• Biozinc – 2mg/0,5ml

Tabela 3 – Necessidade diária de zinco, de acordo com a idade

Fonte: Dietary References Intakes, 2000.

IV- VITAMINAS DO COMPLEXO B

O complexo B é formado por oito vitaminas hidrossolúveis: B1 (tiamina), B2 (riboflavina), B3 (niacina), B5 (ácido pantotênico), B6 (piridoxina), B7 (biotina), B9 (ácido fólico), B12 (cobalamina). Elas desempenham papeis essenciais para o nosso organismo, estando envolvidas na geração de energia, na saúde da pele e do sistema imunológico, além de uma série de outros processos.

 Vitamina B1 (tiamina): participa do metabolismo dos carboidratos, lipídios e proteínas. Ainda tem presença fundamental para o bom funcionamento do sistema nervoso. É encontrada em diversos alimentos de origem animal e vegetal como carnes, vísceras (especialmente fígado e coração), gema de ovo e grãos integrais. Sua deficiência no organismo pode levar a uma doença chamada beribéri, que afeta os sistemas nervoso e cardiovascular.

Vitamina B2 (riboflavina): atua na formação das hemácias. É especialmente importante durante a gravidez, a fase de lactação e o crescimento infantil. Pode ser encontrada em produtos derivados do leite, folhas verdes e vísceras.

Vitamina B3 (niacina): auxilia no aproveitamento adequado de carboidratos e proteínas, além de participar da síntese de gordura e do processo de respiração. Sua deficiência pode acarretar anormalidades digestivas que levam à irritação e inflamação das mucosas do trato gastrointestinal. Como consequência, episódios de diarreia se tornam constantes. Está presente principalmente em carnes magras, aves, peixes, amendoins e leguminosas.

Vitamina B5 (ácido pantotênico): está relacionada com a síntese de colesterol, hormônios esteroides e neurotransmissores. Na indústria, é utilizada para a produção de dermocosméticos por sua capacidade de hidratar e reparar danos celulares. Como é encontrada em diferentes tipos de alimentos (gema de ovo, leite, cereais, fígado de animais), são raros os casos de deficiência. Em geral, o déficit ocorre em pessoas com problemas de absorção de nutrientes, em portadores de insuficiência renal que realizam diálise e em consumidores de grandes quantidades de bebida alcoólica.

Vitamina B6 (piridoxina): assim como a B2, ajuda a metabolizar proteínas, carboidratos e gorduras, ao mesmo tempo em que atua para o adequado funcionamento do sistema nervoso. Está presente em muitos alimentos, sendo suas principais fontes: aves, peixes, fígado, cereais e leguminosas.

Vitamina B7 (biotina):  também chamada de vitamina H ou biotina, regula a expressão dos genes. Está envolvida ainda em processos como manutenção dos níveis de glicose no sangue, manutenção de cabelos e unhas. Assim como a maioria das vitaminas do complexo B, é amplamente distribuída nos alimentos, sendo fontes importantes o fígado, os cereais, os grãos e os vegetais. Sua carência provoca principalmente queda de cabelo, conjuntivite, perda do controle muscular e dermatite esfoliativa na região dos olhos, nariz e boca. Além disso, predispõe a problemas neurológicos e gastrointestinais.

Vitamina B9 (ácido fólico): na verdade, representa a forma sintética da vitamina, que é encontrada em vísceras, feijões e vegetais de folhas escuras, bem como em diversos alimentos fortificados. Sua principal função está no metabolismo de aminoácidos e na síntese de DNA, que é fundamental para o desenvolvimento embrionário. Estudos mostram que a suplementação com ácido fólico na gestação previne defeitos do feto.

Vitamina B12 (cobalamina): é encontrada em alimentos de origem animal, como produtos lácteos, carnes, frutos do mar, peixes e ovos. É responsável por importantes funções no organismo, garantindo o metabolismo celular, especialmente as células do trato gastrointestinal, da medula óssea e do tecido nervoso. Baixos níveis acarretam manifestações graves, como a anemia megaloblástica e a anemia perniciosa. Grupos específicos, a exemplo de vegetarianos e veganos, e pessoas com mais de 50 anos são os mais vulneráveis à deficiência de vitamina B12, sendo a suplementação, com recomendação de especialista, uma boa estratégia para esses casos.

Como visto dentre suas funções, as vitaminas do complexo B atuam no funcionamento do sistema imunológico e, sendo assim, sua deficiência pode enfraquecer a resposta imune do organismo. Logo, a suplementação destas vitaminas pode exercer papel coadjuvante no combate ao COVID-19.

Tabela 4 – Recomendação de ingestão de vitaminas do complexo B (RDI)

Fonte: Elaborado pelos autores.

V  – VITAMINA D

A vitamina D ou colecalciferol é conhecida como a vitamina do sol. É um micronutriente pertencente a classe dos lipossolúveis, obtida por meio da ingestão de alimentos de origem animal e vegetal, além de ser produzida no organismo, a nível da pele, por ação da radiação ultravioleta.
Exerce fundamental importância na homeostase do metabolismo de cálcio e fósforo, agindo como um pró-hormônio, atuante na constituição de ossos e dentes saudáveis e, por consequência, no crescimento adequado. Além disso, o papel dessa vitamina no sistema imunológico tem sido amplamente difundido por atuar na diferenciação de células como linfócitos, macrófagos e natural killers (NK) e na modulação de citocinas.
Após ser consumida na dieta é incorporada pela absorção de outros lipídeos e vai a corrente sanguínea como quilomícrons.
A vitamina D quando sintetizada na pele, após exposição à luz solar, se transforma na forma ativa – o 25 hidroxicalciferol – e sempre fica armazenada no fígado.

Funções desempenhadas pela vitamina D no nosso organismo

• inibição de interleucinas (IL-2 e IL-6), do interferon gama (INFy), do fator de necrose tumoral (TNF) e da produção de autoanticorpos pelos linfócitos B;
• regula a absorção de outros micronutrientes como o zinco, que tem sua interação com enterócito prejudicada em níveis elevados de magnésio, cálcio e fósforo;
• regula o transportador sódio fósforo, alterando a absorção do fósforo;
• interage com os receptores da membrana celular atuando na transcrição gênica de RNA para proteínas específicas, podendo promover ou inibir;
• age por meio da ativação da 1-alfa-hidroxilase mantendo a imunidade, a função vascular, um bom tônus dos miocitos e reduzindo o processo infeccioso.

Deficiência da vitamina D acarreta

• raquitismo em crianças, cujos sintomas são: fraqueza muscular, dor nos ossos e articulações, além de atraso no crescimento;
• osteomalácia em adultos, cujos sintomas são: osteopenia, dores generalizadas e espasmos musculares.

Tabela 5 – Recomendação de ingestão de vitamina D (RDA)*

*Diretriz que representa a meta diária de ingestão de nutrientes para indivíduos saudáveis.

Alimentos ricos em vitamina D: leite e derivados, alguns peixes como salmão, óleo de fígado de bacalhau e ovo.

Medicamentos que possuem vitamina D comum entre os pediatras
Adtil: 1 gota = 250UI de colecalciferol e 1250 UI de vitamina A
Addera: 1ml =  3300UI de colecalciferol

VI – ÁCIDOS GRAXOS ÔMEGA 3

A resposta inflamatória aguda é vital à infecção e inicia-se em segundos, a partir da detecção de um patógeno. Os granulócitos são rapidamente recrutados para o sítio de infecção, onde são ativados e aumentam a capacidade do tecido infectado de eliminar o patógeno.
Esse processo é essencial para a sobrevivência e é coordenado por várias famílias de mediadores pró-inflamatórios que sobrepõem funções distintas, induzem aumento da permeabilidade vascular e orquestram o recrutamento de leucócitos, gerando os sinais clássicos de inflamação: calor, rubor, tumor e dor.
Para que uma efetiva resolução da inflamação nos tecidos ocorra, é necessária que granulócitos e mastócitos atuem na eliminação das células inflamatórias, restaurando a homeostase do tecido.
Os denominados  ômega-3 são ácidos graxos essenciais cuja fonte alimentar principal é o óleo de peixe. Sua ingestão sabidamente promove benefícios à saúde em vários processos metabólicos, com ação no sistema imunológico, regulação dos lipídeos séricos, melhora da cognição e função neuromuscular, além de proteger a massa muscular e prevenir sua perda em situações de desuso. São importantes para diversas funções fisiológicas, gerando numerosos metabólitos que podem mediar diversas respostas fisiológicas como pressão arterial, inflamação, ativação de fagócitos, dor e febre. O equilíbrio na relação entre ácidos graxos ômega-3/ômega-6 nas membranas celulares
demonstra influência na expressão genética, produção de mediadores pró ou anti-inflamatórios, etc.
Uma desregulação nesse processo leva ao comprometimento da saúde metabólica. Dessa forma, a suplementação dos ácidos graxos ômega-3 pode ser uma estratégia viável para combater uma disfunção metabólica em diferentes cenários.
A síndrome respiratória aguda grave (SRAG), como a causada pelo COVID-19, é uma doença sistêmica, caracterizada por alta morbidade e mortalidade. O processo inflamatório inclui recrutamento de neutrófilos, liberação de citocinas pró-inflamatórias e quimiocinas (citocinas que atraem leucócitos ao sítio de infecção), ativação da cascata de coagulação, aumento do estresse oxidativo que leva à lesão alveolar e impede a oxigenação adequada de órgãos vital. Os sobreviventes de SRAG vão apresentar sequelas nutricionais, cognitivas e psicológicas significantes a longo prazo.
O ácido eicosapentaenoico (EPA) e o ácido docosahexaenoico (DHA) são os ácidos graxos ômega-3 mais estudados. A suplementação terapêutica desses nutrientes pode modular a resposta inflamatória, pois servem como substrato para a produção de mediadores lipídicos anti-inflamatórios bioativos, como resolvinas, protectinas, maresinas, etc.
No entanto, estudos realizados em pacientes adultos não evidenciaram que este tipo de suplementação, nesta situação clínica aguda e grave, melhore o desfecho para estes pacientes, com redução da mortalidade.
Importante lembrar que a ASPEN não recomenda o uso de ácidos graxos ômega-3 nos pacientes com SRAG.

Referências

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• Página: Coronavírus – Tudo o que já foi publicado pela SPSP

Relator: Ary Lopes Cardoso

Presidente do Departamento Científico de Suporte Nutricional da Sociedade de Pediatria de São Paulo

As Unidades de Terapia Intensiva (UTI) em todo o mundo ficaram sobrecarregadas com a grave Síndrome Respiratória Aguda causada pelo coronavírus 2 (SARS-CoV-2).

A necessidade de nutrir os pacientes que ficam em cuidados intensivos é uma medida de apoio extremamente importante, sejam adultos ou crianças.

O manejo nutricional na UTI é, em princípio, muito semelhante a qualquer outra situação que leve o paciente a essa Unidade, principalmente quando o acometimento é de insuficiência respiratória.

Recomendação 1: avaliação nutricional

Recomendamos a todos os profissionais de saúde, incluindo nutricionistas, enfermeiros e outros envolvidos na avaliação nutricional que sigam aquilo que é estabelecido pelo CDC para todos os pacientes com COVID-19: EPI – óculos de proteção, capa de isolamento, proteção facial e uma máscara N95.

Recomendação 2: iniciar a nutrição

No paciente em UTI ou 12 horas após a intubação deve-se iniciar a Nutrição Enteral (NE). O início precoce leva a menor mortalidade e menor incidência de infecções, comparado com aqueles para os quais a terapia é postergada. Mesmo no paciente com sepse ou choque circulatório a NE pode ser bem tolerada. Quando isso não acontece, deve-se iniciar a Nutrição Parenteral Prolongada (NPP).

Recomendação 3: qual via usar

O ideal é usar a via gástrica (por SNG), porém se não for tolerada, utilizar a via pós-pilórica. Lembrar que a colocação de qualquer dispositivo de acesso entérico pode provocar tosse e deve ser considerado um procedimento gerador de aerossol. Além disso, deve-se usar máscaras N-95 durante a colocação da sonda. Recomenda-se NE contínuo e não em bolus.

Relatou-se que pacientes gravemente doentes com COVID-19 são mais velhos com múltiplas comorbidades. Esses pacientes geralmente correm risco de síndrome de realimentação. Nesses casos, a recomendação é iniciar aproximadamente com 25% da concentração calórica, combinada com o monitoramento frequente de fosfato sérico, níveis de magnésio e potássio à medida que as calorias aumentam. As primeiras 72 horas de alimentação costumam ser o período de maior risco.

Recomendação 4: especificações da nutrição

A alimentação deve ser iniciada devagar, hipocalórica, avançando na primeira semana até atingir a meta de energia de 15-20 kcal/kg de peso corporal real/dia (em torno de 70 a 80% das necessidades calóricas) e proteínas- 1,2-2,0g/kg/dia.

A NE deve ser interrompida no paciente com instabilidade hemodinâmica que requer suporte vasopressor em doses altas ou crescentes. Também naqueles que estejam recebendo agentes vasopressores ou que tenham níveis de lactato aumentados.

Recomendação 5: seleção de fórmula  

Uma fórmula entérica polimérica, isosmótica com alto teor de proteína (>20% de proteína) deve ser usada na fase aguda.

Modelos animais e alguns pequenos ensaios em humanos sugerem que o óleo de peixe é benéfico na modulação imunológica e ajuda a eliminar infecções virais.

Recomendação 6: monitorando da tolerância nutricional

A intolerância à alimentação enteral (EFI) é comum durante a fase aguda do tratamento e deve ser monitorada, não com interrupções prolongadas. A avaliação clínica sempre deverá ser usada para autorizar o reinício.

Recomendação 7: nutrição para o paciente em posição prona

A Síndrome do Desconforto Respiratório Aguda pode levar à insuficiência respiratória, o que torna a ventilação mecânica necessária. Vários estudos retrospectivos e pequenos prospectivos avaliaram a NE durante o posicionamento prono. Complicações gastrintestinais ou pulmonares podem surgir, mas em posição prona isso é menos provável. Se houver preocupação, usa-se a via pós-pilórica.

Sempre é bom lembrar que, à medida que o número de pacientes que necessitam de NE aumenta, pode haver uma escassez de bombas. Portanto, deve ser dada prioridade aos pacientes que recebem dieta pós-pilórica e àqueles que necessitam de infusão contínua da dieta.

Conclusão

A administração de terapia nutricional ao paciente com COVID-19 deve seguir as instruções básicas da Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral.

O profissional da saúde precisa ter cuidados com a contaminação dos aparelhos e dos dispositivos utilizados nos cuidados com a ventilação do paciente e com a dieta.

As recomendações citadas foram divulgadas pela American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) – Terapia Nutricional no Paciente Grave com COVID em 1º de abril de 2020 por Robert Martindale et al. e estão disponíveis em: https://www.sccm.org/getattachment/Disaster/Nutrition-Therapy-COVID-19-SCCM-ASPEN.pdf?lang=en-US

Referências

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3. Gu J, Han B, Wang J, COVID-19: Gastrointestinal manifestations and potential fecal-oral transmission. 2020 Mar 3.
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