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Sociedade de Pediatria de São Paulo
Texto divulgado em 28/06/2019

A infância é um período crítico para o desenvolvimento de habilidades e conhecimento devido à neuroplasticidade muito intensa, que consiste na capacidade do encéfalo em adaptar-se a modificações. Com o amadurecimento da criança, áreas e funções perceptivas e motoras tornam-se mais funcionais e capacitadas para a execução de habilidades cada vez mais complexas. Sendo assim, para aprender é preciso maturação e integração das diversas áreas cerebrais.

No entanto, um cérebro estruturalmente normal, com condições neuroquímicas e funcionais e com padrão genético adequado, não garante um bom aprendizado. O desempenho escolar depende de vários fatores: características da escola (físicas, pedagógicas, qualificação do professor), da família (nível de escolaridade, presença e interação dos pais) e do próprio indivíduo.

O pediatra é o profissional da saúde que primeiro tem contato com as queixas de mau desempenho escolar, as quais devem ser valorizadas e adequadamente avaliadas. Deve-se abordar na história aspectos relativos à escola e à família, bem como avaliar a integridade física e mental da criança.

A consulta pediátrica e a Puericultura têm grande importância para garantir o adequado desenvolvimento físico e mental da criança, com especial olhar para a escolarização e o aprendizado. Antes mesmo de haver queixas, o pediatra deve atentar aos fatores de risco para a dificuldade no desempenho escolar, como problemas perinatais, doenças no primeiro ano de vida, fatores nutricionais, doenças crônicas, dinâmica familiar e avaliação da escola.

A dificuldade escolar é queixa frequente nos consultórios de pediatria. É definida como um rendimento escolar ou habilidades cognitivas e escolares abaixo do esperado para a idade. Resulta em problemas emocionais, como baixa autoestima e desmotivação, e gera preocupação familiar. Trata-se de um sintoma, por isso o pediatra deve procurar a sua causa para uma proposta terapêutica individualizada. Decorrente de problemas pedagógicos ou socioculturais, cabe ao pediatra descartar situações clínicas que possam interferir no desempenho escolar.

Portanto, é fundamental investigar as alterações sensoriais, auditivas e visuais, questões psicológicas e emocionais como timidez excessiva, além de afastar doenças crônicas e avaliar a criança em todos os seus ambientes. Além disso, é preciso considerar os transtornos específicos da aprendizagem e também o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH). Junto a família, auxiliar na organização de estratégias criando uma agenda positiva para a criança, motivando-a e, se necessário, orientar o encaminhamento interdisciplinar especializado de acordo com a situação.

Assim é dever do pediatra buscar ativamente durante a consulta queixas de dificuldades escolares, para diagnóstico e intervenções precoces, levando ao menor prejuízo possível para a criança, seu aprendizado e sua família.

Relatora:
Adriana Monteiro de Barros Pires
Grupo de Desenvolvimento e Aprendizagem da SPSP

Sociedade de Pediatria de São Paulo
Texto divulgado em 28/06/2019

É cada vez mais frequente nos consultórios pediátricos os pais trazerem a queixa de dificuldades relacionadas ao desempenho escolar. Assim como é papel do pediatra manejar um quadro de tosse ou febre, é importante que saiba como conduzir e orientar uma criança ou adolescente que apresente dificuldade de aprendizado.

Quando se trata de dificuldade escolar, é fundamental que se faça uma distinção entre os conceitos de dificuldade de aprendizado e de transtorno de aprendizado. Trantorno de aprendizado se refere a uma afecção de natureza neurobiológica, relacionada a uma inabilidade específica, como para leitura (dislexia), escrita (disgrafia) ou matemática (discalculia). Nesses casos, o indivíduo apresenta uma performance significativamente abaixo do esperado para sua capacidade intelectual em áreas específicas. Vale lembrar que uma parcela muito pequena dos indivíduos que apresentam mal desempenho escolar tem efetivamente um transtorno de aprendizado.

Por outro lado, o conceito de dificuldade de aprendizado abrange um grupo heterogêneo de problemas que podem alterar a capacidade da criança aprender, independentemente de suas condições neurológicas para tal. O primeiro ponto importante é definir se a criança/adolescente realmente apresenta uma dificuldade de aprendizado ou se existe uma cobrança desproporcional por parte dos pais acerca do seu desempenho. Nesse caso, é importante orientar os pais e alinhar as expectativas da família. Se for observado que realmente há uma dificuldade, devemos levar em conta na investigação do quadro os seguintes fatores:

• Fatores escolares: muitas vezes a criança pode estar em uma escola cuja metodologia de ensino não se adequa ao seu perfil e isso pode prejudicar seu aprendizado. Ainda nesse sentido, outras questões que podem interferir na aprendizagem são condições físicas inadequadas das salas de aula, número elevado de alunos na classe (dificultando uma atenção mais direcionada dos professores) e falta de um preparo adequado do corpo docente.
• Fatores socioambientais: o estímulo para o aprendizado não está restrito ao ambiente escolar. É preciso que em casa os pais também estimulem e deem suporte para o aprendizado, seja participando do momento das lições de casa ou ajudando a solucionar dúvidas que surjam durante os estudos. Ainda nesse sentido, um ambiente domiciliar conturbado, com ocorrência de violência doméstica, alcoolismo ou drogadição também terá um impacto negativo no desempenho acadêmico das crianças e adolescentes.
• Fatores emocionais: uma criança ou adolescente que esteja passando por um processo de sofrimento emocional, como em um quadro depressivo, certamente terá uma queda do desempenho acadêmico. É fundamental que se tenha em mente a possibilidade de um quadro depressivo, principalmente quando há uma queda repentina no rendimento escolar. Muitas vezes os sintomas de depressão podem ser confundidos com desatenção, desinteresse ou falta de vontade. Os quadros de ansiedade também têm repercussões negativas no desempenho acadêmico e deve-se suspeitar deles, principalmente quando a criança/adolescente parece aprender bem os conceitos, mas na hora das provas fica nervosa e não consegue ter o desempenho esperado.
• Fatores orgânicos: diversas questões orgânicas podem prejudicar a capacidade de aprendizado. As principais questões que devemos ter em mente na investigação da queixa de dificuldade escolar são:
  • Dificuldades sensoriais (visão e audição): é fundamental que uma criança/adolescente com queixa de mau desempenho acadêmico tenha sua visão e audição avaliadas.
  • Distúrbios do sono: uma criança/adolescente que tem um sono ruim (em qualidade ou quantidade), certamente terá prejuízo do seu desempenho acadêmico.
  • Distúrbios da tireoide: tanto o hipotireoidismo quanto o hipertireoidismo podem ter impacto negativo no rendimento escolar.
  • Desempenho cognitivo: se a criança/adolescente tem em seu histórico situações que poderiam trazer prejuízos para o seu desempenho cognitivo, como prematuridade extrema, sofrimento no parto (hipóxia neonatal), infecções congênitas, traumatismos crânio-encefálicos ou internações com necessidade de suporte de UTI, é importante que seja feita uma avaliação formal da sua capacidade cognitiva, por meio de uma avaliação neuropsicológica.
  • Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade: acomete uma em cada 20 crianças e adolescentes e é um diagnóstico importante a ser considerado frente à queixa de dificuldade escolar.
  • Epilepsia (crises de ausência): também é um diagnóstico importante a ser considerado na investigação de dificuldade de aprendizado, principalmente nos indivíduos com queixa de desatenção.
  • Transtorno do espectro do autismo (TEA): dificilmente o diagnóstico de TEA será efetuado apenas com base em dificuldade escolar, mas indivíduos que estão no espectro podem apresentar dificuldades acadêmicas.
  • Síndromes genéticas: algumas síndromes genéticas podem ter repercussões no aprendizado, como Síndrome de Down, Síndrome de Turner, Síndrome de Willians, Síndrome do X-Frágil.

Através da anamnese (história clínica) e do exame físico, o pediatra deve direcionar as principais hipóteses diagnósticas que poderiam justificar a dificuldade escolar do seu paciente e solicitar os exames complementares e avaliações que sejam necessárias para o caso. Por exemplo: se há suspeita de uma alteração auditiva, o paciente deve ser submedido a uma audiometria; se há suspeita de uma alteração de tireoide, deve realizar as dosagens hormonais; se há suspeita de um transtorno de linguagem, deve realizar avaliação fonoaudiológia; e assim por diante.

Tendo em mãos os resultados de exames e avaliações, o pediatra deve encaminhar esse paciente para as terapias necessárias (medicamentosas ou não), visando reverter ou ao menos minimizar as dificuldades apresentadas, de forma que essa criança/adolescente possa se desenvolver e aprender em seu máximo potencial.

Relatora
Mariana Facchini Granato
Grupo de desenvolvimento e aprendizagem

A dificuldade de aprendizado é uma condição que interfere na habilidade de aprender a ler, compreender o que lê, escrever ou soletrar, calcular ou aprender uma língua estrangeira.

A inteligência é normal e afeta de 15 a 20% da população. O diagnóstico é feito pela avaliação da habilidade intelectual e da capacidade linguística e de processamento de informações.

Alterações visuais oftalmológicas não afetam a habilidade do cérebro de processar visualmente o estímulo e as crianças com dificuldade de aprendizado não têm uma incidência maior de alterações visuais do que a população normal de crianças.

Entretanto, a eficiência visual pode estar afetada quando ocorre: fadiga visual, diplopia, erro refrativo e acomodação visual insuficiente. O tratamento dessas alterações melhora o conforto na leitura, mas não necessariamente vai melhorar o aprendizado.

FADIGA VISUAL: pode ser causada por ametropia do tipo hipermetropia acima do fisiológico em crianças, astigmatismo hipermetrópico, olho seco, desvio ocular intermitente.

DIPLOPIA: cada vez mais frequente em crianças que ficam muito tempo no celular com uso constante da visão perto e convergência excessiva, apresentam visão dupla ou atrapalhada para longe, pois têm dificuldade de relaxar os retos mediais.

ERRO REFRATIVO: hipermetropia, miopia e astigmatismo, com visão borrada ou sombreada, que melhora com o uso da correção óptica adequada. Nesses casos pode ocorrer dor de cabeça branda, leve, geralmente no final do dia, após atividades escolares, além de desinteresse e sonolência na leitura.

ACOMODAÇÃO VISUAL INSUFICIENTE: algumas crianças não têm um autofoco longe-perto adequado com piora da visão perto ou dificuldade de manter o foco confortável por tempo prolongado durante a leitura. O exame de refração dinâmica pode detectar essa dificuldade e o uso de óculos para perto melhora a visão.

Muitas vezes a dificuldade de aprendizado é causa de insucesso na escola e repetência, e a investigação começa pela parte visual e a consulta com oftalmologista.

O exame oftalmológico inclui: acuidade visual longe e perto, ponto próximo de acomodação, estereopsia, avaliação dos meios ópticos, ponto próximo de convergência, motilidade ocular, visão de cores, refração dinâmica (sem dilatação de pupila ou cicloplegia) e estática (com cicloplegia), fundo de olho.

Alguns tratamentos propostos, como aumento da amplitude fusional, seguimento de objeto em movimento, achar objetos “escondidos” e ler através de lentes coloridas ou filtros (Irlen) NÃO apresentaram evidências científicas e a orientação à família deve ser clara quanto a não realizar terapias visuais que não têm comprovação real de resultados.

O tratamento adequado da correção óptica, uso de colírios lubrificantes e orientação quanto a evitar o uso excessivo da visão perto podem oferecer a criança maior conforto e ser um fator a menos que impede o seu total desempenho no aprendizado.

Relatora
Marcia Keiko Uyeno Tabuse
Departamento de Oftalmologia da SPSP