Relatoras:
Dra. Maria Lúcia de Martino Lee
Membro do Departamento Científico de Oncologia e Hematologia da SPSP – gestão 2010-2013; Chefe do Laboratório de Hematologia do Grupo de Apoio ao Adolescente e à Criança com Câncer – Instituto de Oncologia Pediátrica da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, SP.
Dra. Sandra Regina Loggetto
Presidente do Departamento Científico de Oncologia e Hematologia da SPSP – gestão 2010-2013; Professora Assistente da Faculdade de Medicina de Jundiaí e Médica Hematologista Pediátrica do Centro de Hematologia de São Paulo, SP. Sociedade de Pediatria de São Paulo – 8/10/2010.
Linfonodos aumentados são comuns em pediatria. A criança possui mais tecido linfóide que o adulto e apresenta resposta linfóide mais exarcebada aos antígenos externos. Seu aumento ocorre pela proliferação dos linfócitos do linfonodo ou pela infiltração de células inflamatórias extrínsecas ou malignas.
Geralmente a adenomegalia é resultado de um processo transitório, auto-limitado, que se resolve sem seqüelas. Porém, também pode ser manifestação primária de uma patologia grave. Assim, o pediatra deve estar atento para situações que necessitem rápida intervenção diagnóstica e terapêutica.
Na avaliação inicial de uma linfoadenomegalia a realização do hemograma completo, radiografia de tórax e ultrassonografia abdominal e pélvica permitem avaliar, respectivamente, infiltração de medula óssea associada, gânglios profundos mediastinais e/ou intraabdominais e pélvicos. Alterações no hemograma como anemia normocrômica normocítica, leucopenia ou leucocitose associadas a granulocitopenia e/ou blastos, plaquetopenia levam a coleta do mielograma. As leucemias agudas e alguns tumores sólidos pediátricos podem ter adenomegalia como apresentação inicial e a realização do hemograma já nos sugere o diagnóstico. Leucocitose com neutrofilia ou eosinofilia importantes ou linfócitos atípicos sugerem causas infecciosas, parasitárias ou virais, sem necessidade de intervenção diagnóstica imediata.
Se, apesar do hemograma inicial normal, nos deparamos com um Rx de tórax com alargamento mediastinal, independente do tempo de evolução ou das características do gânglio, este achado levará a intervenção imediata, como biópsia do gânglio ou mesmo mielograma, para se afastar a possibilidade de uma neoplasia (linfoma, leucemia ou tumor sólido).
A presença de adenomegalia profunda (mesentéricas, ilíacas, pélvicas) ou supraclavicular deve alertar o pediatra à necessidade de investigação mais atenta. Casos infecciosos como mononucleose infecciosa podem apresentar gânglios intraabdominais, além de leucemias, linfomas e alguns tumores sólidos. Também necessitam intervenção imediata aqueles pacientes que, independente do tempo de evolução da adenomegalia, e mesmo com hemograma normal, apresentam-se com estado geral comprometido e sinais e sintomas sistêmicos (perda de peso, palidez, artralgia, claudicação, irritabilidade).
Nos pacientes onde optou-se observação clínica inicial, independente da localização do gânglio a biópsia ganglionar sempre deverá ser realizada se ocorrerem mudanças nas características inicias do gânglio (aumento de tamanho), aparecimento de sintomas sistêmicos, ausência de diminuição em 4 a 6 semanas ou não regressão ao normal em 8 a 12 semanas.
Pode-se concluir que a abordagem das adenomegalias na infância é dificultada por sua associação com vários grupos de doenças de características clínicas e gravidades variáveis e porque nenhum dado de anamnese ou de exame físico é isoladamente sugestivo de um diagnóstico específico.
A conduta a ser tomada gira ao redor de quatro questões:
- quando apenas OBSERVAR;
- quando MEDICAR com antibióticos/antiinflamatórios;
- quando proceder a INVESTIGAÇÃO IMEDIATA e
- quando BIOPSIAR.
Talvez a melhor recomendação ao pediatra deva ser de sempre acompanhar de perto a evolução do paciente, pois a apresentação inicial da adenomegalia pode confundir o verdadeiro diagnóstico.
Texto recebido em 30/09/2010 e divulgado em 8/10/2010.
