Relatora:
Dra. Debora A. Kallman
Membro do Depto. Científico de Emergências da SPSP, médica assistente do pronto-socorro do Instituto da Criança do Hospital das clínicas da FMUSP e do pronto-socorro do Hospital Israelita Albert Einstein
Anualmente aproximadamente 10 milhões de crianças menores de 5 anos morrem por doenças relacionadas à sepse1.
Com o aprimoramento dos centros de terapia intensiva, ocorreu queda na mortalidade, entre 1979 e 1994, de 70 para 40%. No entanto, a grande queda ocorreu após a introdução de protocolos, principalmente com publicação em 2002 das diretrizes do tratamento do choque séptico pela “American College of Critical Care Medicine (ACCM)”2.
Esta publicação reforça a importância da primeira hora do atendimento, especialmente a realização do diagnóstico precoce, expansão volêmica rápida, antibioticoterapia e o uso de droga vasoativa. Com estas medidas na primeira hora, a “Golden hour”, é possível reduzir a mortalidade do choque séptico para 5%2.
No Brasil, a mortalidade de 20% é decorrente de falhas no atendimento inicial, principalmente relacionadas ao diagnóstico, à punção do acesso periférico e às expansões volêmicas3.
Para superar estas barreiras e realizar um atendimento de excelência, é possível realizar medidas simples que repercutem diretamente sobre o atendimento.
Uma medida necessária para os prontos atendimentos pediátricos é a introdução de um sistema de triagem. É possível utilizar o sistema de avaliação geral do PALS, associado à avaliação da frequência cardíaca, tempo de enchimento capilar e pressão arterial sistêmica, parâmetros relacionados à mortalidade4,5.
Outra medida possível é treinar a equipe de enfermagem na punção periférica em pacientes pediátricos, assim como disponibilizar material para o acesso intra-ósseo, caso a punção venosa não seja obtida.
Cada hora de atraso no início da expansão aumenta a mortalidade em 50%. Dessa forma, devem ser infundidas alíquotas de 20ml/Kg a cada 5 min., com reavaliações constantes. Para realizar a infusão nesta velocidade é possível utilizar a seringa como pressurizadora. A administração do antibiótico pode ser feita conjuntamente4.
Outra medida a ser instaurada ainda no pronto atendimento é o início da droga vasoativa. A obtenção do cateter venoso central demora em média 2 horas. Por isso, desde a publicação em 2009 das novas diretrizes da ACCM, o uso de inotrópicos pode ser feito ainda no acesso periférico, garantindo a infusão antes do término da primeira hora do atendimento6.
Com estas medidas simples: triagem, treinamento da enfermagem em punção pediátrica, infusão rápida de soluções cristaloides e uso de inotrópicos em acesso periférico é possível reduzir a mortalidade para níveis próximos aos dos centros especializados, sem que sejam necessários grandes investimentos.
Referências:
- Black et al. Global, regional, and national causes of child mortality in 2008: a systematic analysis Lancet, 2008.
- Carcillo JA, Fields AI; Task Force Committee Members. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Crit. Care Med 2002. Vol. 30(6) p. 1365-1377
- Mangia CMF, Kissoon N, Branchini OA, Andrade MC, Kopelman BI, et al. (2011) Bacterial Sepsis in Brazilian Children: A Trend Analysis from 1992 to2006. PLoS ONE 6(6): e14817
- Cruz TA et al. Implementation of goal-directed therapy for children with suspected sepsis in the emergency department. Pediatrics Vol 127 No3. March 1, 2011
- Carcillo JA et al. Mortality and function morbidity after use od PALS/APLS by community physicians. Pediatrics 2009; 124;500.
- Brierley J, Carcillo JA, Choong K, Cornell T, Decaen A, Deymann A, Doctor A, Davis A, Duff J, Dugas MA, Duncan A, Evans B, Feldman J, Felmet K, Fisher G, Frankel L, Jeffries H, Greenwald B, Gutierrez J, Hall M, Han YY, Hanson J, Hazelzet J, Hernan L, Kiff J, Kissoon N, Kon A, Irazuzta J, Lin J, Lorts A, Mariscalco M, Mehta R, Nadel S, Nguyen T, Nicholson C, Peters M, Okhuysen-Cawley R, Poulton T, Relves M, Rodriguez A, Rozenfeld R, Schnitzler E, Shanley T, Kache S, Skippen P, Torres A, von Dessauer B, Weingarten J, Yeh T, Zaritsky A, Stojadinovic B, Zimmerman J, Zuckerberg A. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine.Crit Care Med. 2009 Feb;37(2):666-88
Texto publicado pela SPSP em 06/09/2011
